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Caroline Morin pharmacienne - Centre d`information pharmaceutique

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EllaMD : Fait-il le poids ?
Caroline Morin
pharmacienne
31e journée annuelle de pharmacothérapie
Centre d’information pharmaceutique
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Vendredi 11 mars 2016
2016‐03‐04
ELLAMD : FAIT-IL LE POIDS ?
Caroline Morin, B.Pharm., M.Sc.
Pharmacienne, CHU Sainte-Justine
31e Journée annuelle de pharmacothérapie
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
11 mars 2016
Objectifs de la présentation
• Mettre en lumière les avantages et les inconvénients de
l’ulipristal (EllaMD) comparativement aux autres
traitements disponibles pour la contraception orale
d’urgence.
• Discuter des recommandations sur l’utilisation de
l’ulipristal (EllaMD) en fonction de l’indice de masse
corporelle de la femme.
• Conseiller adéquatement les patientes sur l’utilisation de
l’ulipristal (EllaMD) comme contraceptif oral d’urgence.
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2016‐03‐04
Cas clinique
• Madame Tremblay
vous consulte pour
obtenir une
contraception
d’urgence
• Moment des relations
sexuelles non
protégées : dans les
dernières 12 heures
• Que lui suggérezvous ?
• Âge : 35 ans
• G0, DDM : 1er mars
• HDV : s/p
• Poids : 90 kg
Taille : 180 cm
IMC : 27,8 kg/m2
• Bonne santé
• Médicaments :
• Multivitamines
• Contraceptif oral (30 mcg EE
+ désogestrel 150 mcg),
dernière prise le 27 février
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Contexte – options de CU au Canada
• Contraception hormonale d’urgence par voie orale
• Méthode Yuzpe
• (500 mcg lévonorgestrel + 100 mcg EE) po pour 2 doses à
12 heures d’intervalle
• Lévonorgestrel 1,5 mg po x 1 dose
• Plus efficace et mieux toléré en comparaison de Yuzpe
• Ulipristal 30 mg po x 1 dose
• Pour la CU au Canada : depuis l’automne 2015
• Dispositif intra-utérin avec cuivre (DIU-Cu)
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2016‐03‐04
Ulipristal – mécanisme d’action
• Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone
• Dérivé de 19-norprogestérone
• Effets antagonistes et agonistes partiels au récepteur de la
progestérone
• Effet sur l’ovulation : empêche la progestérone de se lier à son
récepteur par inhibition compétitive
• Mécanisme principal : inhibition ou retard de l’ovulation
• Selon le stade du cycle menstruel :
• Milieu de phase folliculaire : Inhibition de la folliculogenèse
• Poussée de LH : Retard de la rupture du follicule de 5 à 10 jours
• Demeure efficace jusqu’à peu avant l’ovulation
• Peu vs pas d’effet sur l’endomètre
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Mécanisme d’action - Comparaison
• Similarité ulipristal vs lévonorgestrel :
• Inhibition ou retard de l’ovulation
• Inefficaces lorsqu’ils sont administrés le jour du pic de LH ou après
• Différence ulipristal vs lévonorgestrel :
• Fenêtre d’action plus grande pour l’ulipristal
• Lévonorgestrel :
• Retarde le développement folliculaire avant l’augmentation de LH
• Inefficace pour retarder l’ovulation quand le diamètre du follicule
dominant est > 18 mm ou lorsque la LH a commencé à augmenter
• Ulipristal :
• Agit avant la poussée de LH + agit durant la poussée de LH
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Cycle menstruel
Par Nicole Vacheret, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=16109368
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Ulipristal - Efficacité
• Glasier AF et coll. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for
emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and metaanalysis. Lancet 2010;375:555-62.
• Objectif primaire de l’étude de non infériorité :
• Taux de grossesse lors de prise ≤ 72 h suivant RNSP
• 1,8 % ulipristal vs 2,6 % lévonorgestrel; RC 0,68 (IC 95 % 0,35-1,31)
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2016‐03‐04
Ulipristal - Efficacité
• Glasier AF et coll. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for
emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and metaanalysis. Lancet 2010;375:555-62.
• Méta-analyse : 2 études (la leur + une autre étude)
Grossesses, n/N (%)
Ulipristal
RC (IC 95%)
p
Lévonorgestrel
Creinin et al (0-72h)
7/773 (0,9%)
13/773 (1,7%)
0,50 (0,18-1,24)
0,135
Leur étude (0-120h)
15/941 (1,6%)
25/958 (2,6%)
0,57 (0,29-1,09)
0,091
Méta-analyse (0-24h)
5/584 (0,9%)
14/600 (2,3%)
0,35 (0,11-0,93)
0,035
Méta-analyse (0-72h)
22/1617 (1,4%)
35/1625 (2,2%)
0,58 (0,33-0,99)
0,046
Méta-analyse (0-120h) 22/1714 (1,3%)
38/1731 (2,2%)
0,55 (0,32-0,93)
0,025
N.B.: 0,01 % grossesse lors d’insertion DIU-Cu dans les 7 jours
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Influence du poids sur le taux de grossesse?
• Méta-analyse (les 2 mêmes études qu’avant)
IMC (kg/m2)
Relations sexuelles
non protégées après
la prise de la COU
Ulipristal
Lévonorgestrel
< 25
12/1110 (1,1%)
15/1122 (1,3%)
25 – 29,9
4/377 (1,1%)
9/367 (2,5%)
≥ 30
6/227 (2,6%)
14/242 (5,8%)*
Non
17/1625 (1,0%)
32/1649 (1,9%)
Oui
5/89 (5,6%)
6/82 (7,3%)
* 5,8 % correspond au taux de grossesse sans contraception d’urgence (4-6%)
• Comparaison IMC ≥ 30 kg/m2 vs IMC < 25 kg/m2:
• Ulipristal : RC 2,62 ( IC 95 % 0,89-7,00, NS)
• Lévonorgestrel : RC 4,41 (IC 95% 2,05-9,44)
Glasier A et coll. Contraception 2011;84:363-7.
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Ulipristal et IMC - Recommandations
• Avis de Santé Canada 2014:
• Santé Canada a demandé aux fabricants [de contraception d’urgence à base de
lévonorgestrel] d’ajouter de nouvelles mises en garde aux emballages des
produits pour indiquer que ces pilules sont moins efficaces chez les femmes
pesant de 165 à 176 livres (75 à 80 kg), et qu’elles sont inefficaces chez les
femmes pesant plus de 176 livres (80 kg).
• Compagnie :
• Plan BMD : Lors de deux essais cliniques, l’efficacité contraceptive du
lévonorgestrel était réduite chez les femmes pesant 75 kg ou plus et inefficace
chez les femmes ayant un poids supérieur à 80 kg
• EllaMD : IMC ≥ 35 kg/m2 : Efficacité non évaluée. IMC > 30 kg/m2 (16 % des
sujets) : Taux de grossesse de 3,1 % (IC 95 % 1,7 à 5,7), non significatif vs taux
prévu de grossesse de 4,5 %.
• ACOG (American college of obstetricians and gynecologists):
• Considérer d’utiliser le DIU-Cu plutôt que la contraception orale d’urgence chez
les femmes obèses. Toutefois, la contraception orale d’urgence ne devrait pas
être refusées aux femmes obèses ou ayant un surplus de poids.
• Absence d’études de puissance suffisante pour évaluer un poids limite où la
contraception orale d’urgence deviendrait inefficace.
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Ulipristal et IMC - Recommandations
• SOGC 2015 : «Les fournisseurs de soins ne devraient
pas déconseiller l’utilisation de la contraception d’urgence
hormonale en fonction de l’indice de masse corporelle de
la femme qui en fait la demande»
• «L’utilisation d’un dispositif intra-utérin au cuivre à des fins de
contraception d’urgence devrait être recommandée pour les
femmes présentant un indice de masse corporelle supérieur à 30
qui sollicitent une contraception d’urgence.»
• « En présence de conditions favorables en matière d’accessibilité
et de coût, la contraception d’urgence faisant appel à l’acétate
d’ulipristal devrait constituer l’option de première intention à offrir
aux femmes présentant un indice de masse corporelle de 25 ou
plus qui préfèrent avoir recours à une contraception d’urgence
hormonale.»
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Ulipristal – Contre-indications et précautions
• Contre-indications
• Hypersensibilité au
produit
• Aucune autre
• Interactions
• Inducteurs enzymatiques
• Progestatifs
• Interaction dans les deux
sens
• Précautions
• Allaitement
• Absence de données
• Évaluer selon l’âge de
l’enfant et la fréquence
d’allaitement
• Poids...
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Ulipristal – posologie/administration
• Ulipristal 30 mg po x 1 dose, dans un délai pouvant
atteindre jusqu’à 5 jours suite à une RSNP
• Prendre le plus tôt possible
• Si vomissements : prendre une autre dose de 30 mg en cas de
vomissements moins de 3 heures suivant la dose
• Ne pas prendre de progestatif durant les 5 jours suivant la
prise
• Interaction pouvant diminuer l’efficacité de l’ulipristal
• Méthode de contraception barrière ou abstinence
• Durant les 5 jours suivant la prise de l’ulipristal ET
durant 14 jours suivant le début d’une contraception hormonale
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Effets indésirables
Thomin 2014 et coll. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(7):893-902.
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Quand faire un test de grossesse ?
• Absence de saignements menstruels après 21 jours (ou
28 jours si contraception hormonale cyclique).
• Acétate de médroxyprogestérone retard (DepoProveraMD) ou prise d’un contraceptif hormonal combiné
en continue : test de grossesse après 21 jours.
• DIU-cu : suivi 4-6 semaines à la suite de l’insertion.
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Retour sur le cas clinique
• Madame Tremblay
vous consulte pour
obtenir une
contraception
d’urgence
• Moment des relations
sexuelles non
protégées : dans les
dernières 12 heures
• Que lui suggérezvous ?
• Âge : 35 ans
• G0, DDM : 1er mars
• HDV : s/p
• Poids : 90 kg
Taille : 180 cm
IMC : 27,8 kg/m2
• Bonne santé
• Médicaments :
• Multivitamines
• Contraceptif oral (30 mcg EE
+ désogestrel 150 mcg),
dernière prise le 27 février
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Points-clés (SOGC 2015)
• Contraception d’urgence la plus efficace = DIU-Cu
• Difficulté d’accès et plus invasif
• Ne pas déconseiller l’utilisation de contraception d’urgence
hormonale en fonction de l’IMC de la femme
• IMC > 30 : DIU-Cu devrait être recommandé (si accessible…)
• IMC ≥ 25 : privilégier l’ulipristal chez les femmes qui préfèrent avoir
accès à une contraception d’urgence hormonale, si le coût est
acceptable (non couvert RAMQ)
• Ulipristal est plus efficace que lévonorgestrel, avec une
différence plus marquée entre 72 et 120 heures
• Ne pas utiliser ulipristal et lévonorgestrel en concomitance
• Reprise de la contraception hormonale suite à l’ulipristal :
• Attendre 5 jours avant de reprendre la contraception hormonale
• Contraception d’appoint durant les 5 jours post-dose, puis durant les
14 premiers jours suivant le début de la contraception hormonale
• Conseil vs test de grossesse
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Abréviations utilisées
• CU : contraception d’urgence
• DIU-Cu : dispositif intra-utérin avec cuivre
• DDM : date des dernières menstruations
• EE : éthinyloestradiol
• FSH : hormone folliculo-stimulante
• G0 : gravida zéro (n’a jamais eu de grossesse)
• IC : intervalle de confiance
• IMC : indice de masse corporelle
• LH : hormone lutéinisante
• RC : rapport de cote
• RNSP : relation sexuelle non protégée
• s/p : sans particularité
• SOGC : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
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Références
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Emergency
Contraception. Practice Bulletin No 152. Obstet Gynecol 2015;126(3):e1-11.
• Black A, Guilbert E, et coll. Consensus canadien sur la contraception (1re
partie de 4). J Obstet Gynaecol Can 2015;37(10):S1-33. (accessible
www.sogc.org)
• Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, et coll. Progesterone receptor modulator
for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2006;108:1089-97.
• Fine P, Mathé H, Ginde S, et coll. Ulipristal acetate taken 48-120 h after
intercourse for emergency contraception. Obstet Gynecol 2010;115:257-63.
• Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et coll. Ulipristal acetate versus
levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority
trial and meta-analysis. Lancet 2010;375:555-62.
• Glasier A, Cameron ST, Blithe D. Can we identify women at risk of
pregnancy despite using emergency contraception ? Data from randomized
trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception 2011;84:363-7.
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Références
• Laboratoire HRA Pharma. Monographie de produit : EllaMD. 2015, 29p.
• Rosato E, Farris M, Bastianelli C. Mechanism of action of ulipristal
acetate for emergency contraception: a systematic review. Front
Pharmacol. 2016;6:315.
• Santé Canada. Les contraceptifs oraux d’urgence porteront des mises
en garde indiquant leur efficacité réduite chez les femmes au-delà d’un
certain poids. [En ligne. Page consultée le 4 mars.];
http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hcsc/2014/38701a-fra.php
• Teva. Monographie de produit : Plan BMD. 2015, 39 p.
• Thomin A, Keller V, Daraï E, et coll. Consequences of emergency
contraceptives: the adverse effects. Expert Opin Drug Saf.
2014;13(7):893-902.
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