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Bulletin d`inscription

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Fiche d'inscription
Stages Eté 2016
(Renseignements au 06 50 18 99 15)
Je souhaite inscrire mon enfant, âgé de 6 ans à 15 ans, à l’un des stages d’été
Football « DRIBBLEO » des Montagnes du Matin
ENFANT STAGIAIRE
 Fille
 Garçon
Licencié(e)  Oui
 Non
Nom du stagiaire : …...................................Prénom :...........................................….......
Poste occupé :...............................................Club :...........................................................
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : _ _/_ _/ _ _ _ _ Lieu :...........................................
Adresse :..................................................................................................................................
….......................................................................... Taille équipement....................................
PARENTS
Nom et Prénom du titulaire de l’autorité parentale
…...................................................................................................................................................
Adresse :..................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Tél. portable …........................................Tél. domicile …..................................................
Adresse E-Mail :....................................................................................................................
N° Sécurité sociale..............................................N° Mutuelle.........................................
CAF  N° Allocataire …..................................MSA  Fonction publique 
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné...........................................................en qualité de......................................
accepte que l'enfant ….....................................
 Reparte seul
 Soit transporté par l'encadrement du stage dans un véhicule
personnel ou collectif
 Autorise la Direction à prendre toutes les mesures nécessaires en
cas de problème de santé ou d'hospitalisation d'urgence

Autorise la Direction à utiliser les images (photos et films) prises
pendant le stage, y compris celles ou figure mon enfant, à des fins
promotionnelles et ce sans aucune compensation financière de ma
part
DATE & SIGNATURE du Responsable du stagaire
« lu et approuvé »
CHOIX DU STAGE
Je choisis de préférence la session suivante :
 Stage n° 1 du lundi 11 au vendredi 15 juillet 2016
 Stage n° 2 du lundi 18 au vendredi 22 juillet 2016
(68 places disponibles)
(68 places disponibles)
* Cette fiche ne fait pas office d'inscription définitive, vous recevrez par courrier ou par mail une
confirmation pour la semaine choisie avec toutes les informations nécessaires au stagiaire.
PRIX DU STAGE

Formule stage ½ pension : 150 euros
(réduction de 25 euros à partir du 2ème
enfant)
 possibilité de paiement en 2 ou 3 fois sans frais, avec la totalité du séjour
réglée au plus tard 30 jours avant le début effectif du stage
 les chèques vacances, bons sports et bons CAF sont acceptés
DATE & SIGNATURE du Responsable du stagaire
« lu et approuvé »
FICHE D'INSCRIPTION A RETOURNER COMPLETE A :
(les inscriptions seront prises dans l'ordre d'arrivée)
CA PANISSIERES FOOT
« Stages Dribbléo des Montagnes du Matin »
Stade Municipal Route de Chambost
42360 PANISSIERES
et accompagnée du règlement par chèque(s) (1à3) à l'ordre : Stages « Dribbléo »
des Montages du Matin. A joindre OBLIGATOIREMENT avec :
- pour les licenciés la photocopie de la licence (recto/verso)
- pour les non licenciés un certificat médical de moins de 3 mois ainsi qu'une
attestation de Responsabilité Civile
- pour tous la fiche sanitaire de liaison complétée obligatoirement
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