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bulletin d`inscription

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CHAMPIONNAT de BRETAGNE OPTIMIST
DIMANCHE 3 AVRIL 2016
L’ABER-WRAC’H – LANDEDA
BULLETIN D’INSCRIPTION
NUMERO DE VOILE
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
N° DE LICENCE
NOM DU CLUB
N° DU CLUB
AUTORISATION PARENTALE
L’autorisation parentale est obligatoire pour les mineurs en plus du visa médical sur la
licence FFVoile.
Merci de remplir l’autorisation et de nous l’apporter lors de la confirmation d’inscription le
dimanche 3 Avril 2016 ou nous l’envoyer par courrier avant le vendredi 1 Avril 2016.
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………………..père, mère, autre
( précisez ) ……………………………………………………………….autorise ( nom et prénom de l’enfant )
………………………………………………………………… à participer au Championnat Bretagne d’Optimist
le dimanche 3 Avril 2016 au Centre de Voile de l’Aber-Wrac’h.
Fait à ………………………………………………….,
Signature :
le ………………………………………………..
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