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Autorisation Parentale - Course d`obstacles L`Incendiaire

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Autorisation Parentale
Je soussigné :..........................................................................
Demeurant……………………………………………………………………………………...
Agissant en qualité de
Père
Mère
Tuteur
Autorise ma fille / mon fils (rayer la mention inutile)
Nom :............................................................................................
Prénom :.......................................................................................
Né(e) le :.........................................
A participer à la course «L’Incendiaire» qui se déroulera le 17 septembre 2016.
Mon enfant courra en binôme avec la personne majeure :
Nom :............................................................................................
Prénom :.......................................................................................
Né(e) le :.........................................
J'atteste que :
- mon enfant aura au minimum 16 ans la veille du jour de la course,
- j’ai pris connaissance du règlement de l'épreuve et des risques inhérents au
parcours, aux obstacles et à la nature de l’épreuve.
En cas d’accident, j'autorise l'organisation à transférer mon enfant vers un centre
hospitalier pour y recevoir les soins.
A...................................................
Le ...../………/ 2016
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