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Bulletin d`inscription

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56Coordonnées du chef d’équipe :
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
**MAIL ((316@4*(6'") : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DÉPART CHOISI :
! LAGUIOLE
! BRAMELOUP
! NASBINALS
(20 km)
(18 km)
(12 km)
À retourner avant le 08/03/2016
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Enfants de 12 à 16 ans : ........... x 19 € =
Adultes : ................................ x 27 € =
......................
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Montant total à régler à l’inscription
(encaissé après la manifestation)
Paiement à l’ordre du SYNDICAT DU LAGUIOLE AOP
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TOUT BULLETIN RETOURNÉ SANS RÈGLEMENT NE SERA PAS VALIDÉ
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NOM ET PRÉNOM
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Pour une équipe de 1 à 6 personne(s) âgée(s) de 12 ans et plus.
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