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Développer une activité en
gériatrie canine et féline:
Comment organiser sa
consultation?
François Serres
Diplômé DESV Médecine interne-option cardiologie
Oncovet
!"
Introduction
! L e v i e i l l i s s e m e n t t o u c h e t o u t e s l e s
populations occidentales
! Conséquence du progrès de la médecine
vétérinaire ET du changement de statut du
chien et du chat (de l’animal « utile » à
l’animal de compagnie au membre de la
famille….)
! Des chiens et chats plus vieux= de
« nouvelles » maladies
Introduction
! Exemple du cancer:
! Une augmentation nette de la prévalence
! Étudie cause du décès chez 75 000 chiens
! Cancer est la première cause de mortalité dans 75/86 races
recensées
! 55% des bouviers bernois, 50% des golden retrievers, 48% des
Scottish, 46% des bouviers des flandres, 45% des boxers,
meurent des suites d’un cancer
Introduction
! Exemple du cancer:
! Une augmentation nette de la prévalence
! Le cancer a supplanté les maladies infectieuses, rénales et
cardiovasculaire et les traumatismes comme première cause de
décès chez le chien
! Chez le chat: reste devancé par l’insuffisance rénale
! Facteurs expliquant cette progression:
! vieillissement de la population,
! meilleur gestion des causes « évitables » de mortalité,
! influence environnementale?
Introduction
! Exemple du cancer:
! Exemple de la maladie valvulaire mitrale:
! Augmentation ++ prévalence avec âge
Introduction
! Exemple du cancer:
! Exemple de la maladie valvulaire mitrale:
! Va (souvent) être associé à:
! Arthrose
! Maladies hormonales
! Déficit cognitif
Introduction
! L e v i e i l l i s s e m e n t t o u c h e t o u t e s l e s
populations occidentales
! Conséquence du progrès de la médecine
vétérinaire ET du changement de statut du
chien et du chat (de l’animal « utile » à
l’animal de compagnie au membre de la
famille….)
! De nouvelles questions se posent:
Introduction
! Comment interprétez un bilan
sanguin sur un animal âgé ?
! Comment choisir quoi traiter en
premier ?
! Un propriétaire vous demande un
« bilan » : quoi proposer, quand
référer, à quel coût et pour quoi
faire ?
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Qu’est ce qui est « normal »sur un
examen sanguin
! Exemple concret: les phosphatases
alcalines
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Bilan sanguin large sur un animal âgé
mais en « bonne santé »:
C’est à dire qui va influer sur:
la durée,
la qualité de vie,
les traitements prescrits
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Bilan sanguin large sur un animal âgé
mais en « bonne santé »:
Simple limite « technique »:
Notion de valeurs normales
=valeurs de 95% de l’effectif
5% des patients sains ont des valeurs
« anormales »
5
Créatinine
(mg/L)
15
En mesurant 20 paramètres sur un patient « sain » : 100% de risque
d’avoir au moins un paramètre « anormal »
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Qu’est ce qui est « normal »sur un
examen sanguin:
! Résultats d’étude de grands effectifs
d’animaux :
! Exemple du chien:
Comazzi et col JSAP 2004
Les enzymes « hépatiques »
Comazzi et col JSAP 2004
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Qu’est ce qui est « normal »sur un
examen sanguin:
! Résultats d’étude de grands effectifs
d’animaux :
! Exemple du chat:
Examen systématique de 100 chats âgés de
plus de 6 ans, apparemment en bonne santé,
6-10 ans (56) et >10 ans (44):
Paepe et col JFMS2013
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Qu’est ce qui est « normal »sur un
examen sanguin:
! Résultats d’étude de grands effectifs
d’animaux :
! Exemple du chat:
Examen systématique de 100 chats âgés de
plus de 6 ans, apparemment en bonne santé,
6-10 ans (56) et >10 ans (44):
Paepe et col JFMS2013
Interprétation du bilan sanguin
« gériatrique »
! Principe du bilan sanguin « de santé »
! Qu’est ce qui est « normal »sur un
examen sanguin
! Exemple concret: les phosphatases
alcalines:
! Protéines à activité dephosphorylation
! Large distribution dans l’organisme
! Rattachée aux « enzymes hépatiques »
Les enzymes « hépatiques »
! Quatre enzymes « lésionnelles »
! Alanine amino-transférase
! Aspartate amino-transférase
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « marqueurs de lyse cellulaires »
! Alanine amino-transférase: cytosolique, strictement
hépatique, inductible, demi vie de 2 à 3 jours: diminution de
50%/48 heures: lésion en résolution
! Aspartate amino-transférase: cytosolique et mitochondriale,
également musculaire: non spécifique mais plus sensible
que ALAT (notamment si lésion très localisée)
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « marqueurs de lyse cellulaires »
! Valeur est corrélé à intensité atteinte hépatocellulaire, mais
non pronostic: ne traduit pas réversibilité du processus
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « marqueurs de lyse cellulaires »
! Infection: CAV1, leptospira, bactérie biliaire ou hématogène,
leishmania, toxoplasme, néospora, hepatozoon,
histoplasma, dirofilaria…
! ICCongestive, anémie, état de choc, hyperthyroidie
! Tumeur hépatique (CHC, CB, métastase)
! Affections hépatiques médicamenteuse, HCA, maladie de
surcharge en cuivre, amyloidose hépatique, SPS, DMV,
torsion de lobe
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
PAL: metalloprotéines (grpt Zn), localisées sur la membrane
canaliculaire des hépatocytes: augmentation de la synthèse lors
de cholestase intra et extra-hépatique
Et maintenant un petit jeu…..
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
PAL: metalloprotéines (grpt Zn), localisées sur la membrane
canaliculaire des hépatocytes: augmentation de la synthèse lors
de cholestase intra et extra-hépatique
Et maintenant un petit jeu…..
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
PAL: metalloprotéines (grpt Zn), localisées sur la membrane
canaliculaire des hépatocytes: augmentation de la synthèse lors
de cholestase intra et extra-hépatique
Retrouve aussi isoenzymes PAL dans l’intestin, rein et os:
3 isoenzymes sanguines (L-ALP>> B-ALP, C-ALP chez chien sain)
NON DIFFERENTIABLES/ANALYSEURS COMMERCIAUX
Retrouve isoenzyme GGT dans rein et pancreas
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Retrouve isoenzyme GGT dans rein et pancreas
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
-Raciales: Scottish terrier:
Prédisposition affections associées
et élévations « idiopathiques »
JAVMA 2006
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
-Raciales: Scottish terrier:
Prédisposition affections associées
et élévations « idiopathiques », en fait liée à hépatopathie vacuolaire,
souvent associée à maladie hormonale subclinique (hypercorticisme
atypique) et pouvant parfois évoluer vers un hépatocarcinome.
JAVMA 2014
Évolution après 15 jours corticoïde 4 mg/kg/j chien sain
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer (+hypertriglycéridémie)
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT),
phénobarbital (PAL, ALAT, GGT): lié à induction enzymatique et à
lésion hépatocellulaire
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer (+hypertriglycéridémie)
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT),
phénobarbital (PAL, ALAT, GGT): lié à induction enzymatique et à
lésion hépatocellulaire
ABSENCE D’INDUCTION CHEZ LE CHAT
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT),
phénobarbital (PAL, ALAT, GGT)
- Maladies endocriniennes:
Et maintenant un petit jeu…..
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++), phénobarbital (PAL,
ALAT, GGT)
-Maladie endocrinienne:
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++, ALAT, GGT),
phénobarbital (PAL, ALAT, GGT)
-Maladie endocrinienne: Diabète sucré, Hypercorticisme,
Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
-Induction tumorale: OSK, carcinome mammaire, lymphome,
carcinome hépatique
-Effet croissance: lié à B-PAL
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++), phénobarbital (PAL,
ALAT, GGT)
-Maladie endocrinienne: Diabète sucré, Hypercorticisme,
Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
-Induction tumorale: OSK, carcinome mammaire, lymphome,
carcinome hépatique
-Effet croissance: lié à B-PAL
Comazzi et col JSAP 2004
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
et enfin affections hépatiques: effet de « washing » des voies
biliaires: cholestase intrahépatique
-Shunt (modérée)
-Hépatopathies vacuolaires
-hyperplasie nodulaire
-tumeur, sepsis
Les enzymes « hépatiques »
! Deux enzymes « inductibles »
! Phosphatases alcalines
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
et enfin affections hépatiques: effet de « washing » des voies
biliaires: cholestase extrahépatique (cholangites, calculs,
mucocoeles)
GGT moins sensible mais plus spécifique de ces affections:
Association GGT+PAL est plus spe (90%) vs PAL seul (51%) et GGT
seul (80%)
Les enzymes « hépatiques »
L’élévations des PAL est
fréquente.
! Deux enzymes « inductibles
»
Mais est-elle
! Phosphatases alcalines
cliniquement importante?
! Gamma-glutaryl transférase
Modifications:
- Raciales: Scottish terrier, husky, schnauzer
- Médicamenteux: corticostéroides (PAL++), phénobarbital (PAL,
ALAT, GGT)
-Maladie endocrinienne: Diabète sucré, Hypercorticisme,
Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
-Induction tumorale: OSK, carcinome mammaire, lymphome,
carcinome hépatique
-Effet croissance: lié à B-PAL
Comazzi et col JSAP 2004
L’élévations des PAL est-elle
cliniquement importante?
! Cliniquement associé à des affections
hépatiques ou hormonales.
! Causes de mortalité/morbidité?
L’élévations des PAL est-elle
cliniquement importante?
! Cliniquement associé à des affections
hépatiques ou hormonales.
! Causes de mortalité/morbidité?
Les questions
! Comment interprétez un bilan
sanguin sur un animal âgé ?
! Comment choisir quoi traiter en
premier ?
! Un propriétaire vous demande un
« bilan » : quoi proposer, quand
référer, à quel coût et pour quoi
faire ?
Cas clinique
- Yorkshire mâle, 12 ans
- Maladie valvulaire mitrale, connue
depuis 2 ans, sans épisode congestif
observé;
- R e ç o i t t r a i t e m e n t I E C A e t
spironolactone
- D e r n i e r e x a m e n m o n t r a n t u n e
dilatation atriale nette, avec une
dilatation ventriculaire encore modérée
!"
Cas clinique
- P r é s e n t é e p o u r a d é n o p a t h i e
généralisée, sans atteinte de l’état
générale
- Ponction pour examen cytologique:
population lymphoblastique:
lymphome de haut grade.
- I mmunomarquage: positif CD-20:
lymphome de type B
!"
Cas clinique
- B i l a n d ’ e x t e n s i o n : i n f i l t r a t i o n
ganglionnaire et hépato-splénique,
pas de lésion pulmonaire (pas de
congestion majeure)
- Bilan hématologique et biochimique
sans anomalie, légère élévation des
D-dimères (marqueurs de thrombose)
!"
Bilan:
- Lymphome multicentrique, d’immunotype B, de stade clinique 4-a,
associée à une maladie valvulaire mitrale cliniquement bien toléré
(stade B2)
!"
Faut il proposer un traitement
de chimiothérapie chez un
vieux chien cardiaque:
! Est-ce une situation fréquente?
! Le cancer est devenue la première cause de mortalité chez le
chien….
! …y compris chez certains « usual suspects » de la CMD
(Boxer, Dogue allemand, irish wolfhound) mais aussi de la
MVD (Yorkshire, Shi-tzu, caniche…)
Faut il proposer un traitement
de chimiothérapie chez un
vieux chien cardiaque:
! Est-ce une situation fréquente?
! Le cancer est devenue la première cause de mortalité chez le
chien….
! …y compris chez certains « usual suspects » de la CMD
(Boxer, Dogue allemand, irish wolfhound) mais aussi de la
MVD (Yorkshire, Shi-tzu, caniche…)
Faut il proposer un traitement
de chimiothérapie chez un
vieux chien cardiaque:
! Est-ce une situation fréquente?
! Ils vieillissent et sont bien soignés: ils auront plusieurs
maladies « simultanées » (parfois plusieurs cancers!)
! Étude sur tumeur cérébrale: 23% des chiens
atteints ont un 2ème cancer non lié à la tumeur
cérébrale
Faut il proposer un traitement
de chimiothérapie chez un
vieux chien cardiaque:
! Est-ce une situation fréquente?
! Est-ce que cela « vaut la peine »?
! Doit proposer traitement et adapter au cas par cas
! Doit présenter des arguments statistique, en terme de durée
ET de qualité de vie des différentes affections, + argument de
coût du traitement
Comment agir sur un
lymphome?
! Histoire naturelle du lymphome: avec traitement
Asymptomatique
Population tumorale
Symptomatique
Symptomatique
Asymptomatique
Seuil de
tolérance
clinique
Seuil de
détection
clinique
Induction
Entretien
Temps
Comment agir sur un
lymphome?
! 14 mois de survie, c’est pas terrible, ça ne vaut pas la
peine de le traiter….
! …et puis il y a le problème de cœur…
! Doit identifier affection péjorante: celle qui présente le
plus de risque d’entraîner le décès de l’animal
Éléments de
décision dans
le cas présent
Médiane survie MVM:
800 jours
Durée de vie
Médiane
survie
lymphome:
400 jours
Notion de qualité de vie
! Le lymphome est l’exemple typique d’affection pour laquelle
la chimiothérapie:
1. est le seul traitement efficace
2. fonctionne le plus souvent très bien
3. a peu ou pas d’effet sur la qualité de vie
Mellanby et col, J Small Anim Pract 2002
Et« l’association »
lymphome/MVD
symptomatique
Et« l’association »
lymphome/MVD
symptomatique
Et« l’association »
lymphome/MVD
symptomatique
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réalisé un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis
questions ciblées organe par organe
! Étape forcément chronophage
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réalisé un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis
questions ciblées organe par organe
! Étape forcément chronophage
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis
questions ciblées organe par organe
! Étape forcément chronophage
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réalisé un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Examen idéal: d’abord commémoratifs, puis
questions ciblées organe par organe
! Étape forcément chronophage
! Va déceler de
nombreuses
anomalies…
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réalisé un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Peut commencer par examens simples:
recherche masses cutanées…
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réalisé un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Peut commencer par examens simples:
recherche masses cutanées, lésion articulaire,
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Peut commencer par examens simples:
recherche masses cutanées, lésion articulaire,
bandelette urinaire:
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Peut commencer par examens simples:
recherche masses cutanées, lésion articulaire,
bandelette urinaire:
! Certains propriétaires vont s’arrêter à cette
étape, mais certains vont souhaiter aller plus
loin…
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! Peut commencer par examens simples:
recherche masses cutanées, lésion articulaire,
bandelette urinaire:
! Certains propriétaires vont s’arrêter à cette
étape, mais certains vont souhaiter aller plus
loin…
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! I m p l i q u e l a r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s
complémentaires:
! Sanguin (NFS, bilan biochimique 8-15 paramètres, ionogramme,
+T4 chez le chat)
! Urinaire
(densité, bandelette, recherche protéinurie), +/- mesure
PA
! Examens d’imagerie: échographie abdominale,
échocardiographie, radiographie thoracique,
complété si nécessaire par des ponctions…
Est-ce intéressant de faire une
échographie abdominale sur un chien
asymptomatique?
! Bilan d’extension si une lésion est identifiée.
! Forte incidence des « fortuitomes »
Est-ce intéressant de faire une
échographie abdominale sur un chien
asymptomatique?
! Bilan d’extension si une lésion est identifiée.
! Forte incidence des « fortuitomes »
Intérêt de la cytoponction
systématique des divers nodules,
masses…
Grand intérêt de la cytologie: est souvent
l’examen de première intention face à une lésion suspecte:
permet de distinguer:
L’affection cancéreuse: de la
suspicion au traitement
Doit distinguer:
1- diagnostic de l’affection:
- Grand intérêt de la cytologie: est souvent
l’examen de première intention face à une lésion suspecte:
permet de distinguer
Lésion peu agressive (tumeur de
bas grade, lésion bénigne)
Lésion très agressive: anisocytose,
anisocaryose,
Donne « idée » de pronostic (pas toujours très fiable)
Intérêt de la cytoponction
systématique des divers nodules,
masses…
- Grand intérêt de la cytologie :
permet de distinguer
Lésion épithéliale
Lésion mésenchymateuse
Donne indication sur le bilan d’extension
Cellules rondes
Intérêt de la cytoponction
systématique des divers nodules,
masses…
- Grand intérêt de la cytologie :
permet de distinguer
Lésion épithéliale
(lymphatique, pulmonaire)
Lésion mésenchymateuse
(pulmonaire)
Donne indication sur le bilan d’extension
Cellules rondes
(variable)
Intérêt de la cytoponction
systématique des divers nodules,
masses…
Polyadénomégalie majeure: lymphome dans 99%
des cas…
Examen cytologique:
- Permet le plus souvent de distinguer hyperplasie simple,
lymphome de haut grade, lymphome de bas grade
!"
Intérêt de la cytoponction
systématique des divers nodules,
masses…
Polyadénomégalie majeure: lymphome dans 99%
des cas…
Examen cytologique:
- Permet le plus souvent de distinguer hyperplasie simple,
lymphome de haut grade, lymphome de bas grade
!"
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! I m p l i q u e l a r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s
complémentaires:
! Et la réalisation d’une « synthèse » en
classant les affections selon leur gravité,
leur impact clinique et pronostique à court/
long terme…
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Implique d’avoir réaliser un examen clinique
extensif, avec un historique détaillé;
! I m p l i q u e l a r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s
complémentaires:
! Et la réalisation d’une « synthèse » en classant
les affections selon leur gravité, leur impact
clinique et pronostique à court/long terme…
Qu’est ce qui est le plus grave entre une maladie mitrale et une
insuffisance rénale?,
entre une tumeur mammaire et un hypercorticisme?
Et est ce que je peux traiter tout ça?
Classification des patients:
atteinte de la fonction rénale
! Classification: Iris: suivant valeur créatinine
Stade 1:
Modification densité
urinaire ou
morphologie rénale
Stade 2:
Stade 4:
urémie
avancée +
crises
urémiques
Stade 3:
Modification
clinique: urémie
débutante
PUPD
isolée
+ impact protéinurie (PU/CrU)
absente
+ impact hypertension (PAS)
Stade 0
Stade 1
« limite »
présente
Stade 2
!"
Stade 3
Classification des patients:
atteinte de la fonction rénale
! Classification: Iris: suivant valeur créatinine
Stade 1:
Modification densité
urinaire ou
morphologie rénale
Stade 2:
PUPD
isolée
Stade 3:
Modification
clinique: urémie
débutante
Stade 4:
urémie
avancée +
crises
urémiques
Intérêt classification?
Pronostic (exemple du chat)
Médianes de survie:1151 jours
679 jours
Avec impact sur la survie….
de la protéinurie et de la présence d’une hypertension artérielle
35 jours
!"
Classification des patients:
atteinte de la fonction rénale
! Classification: Iris: suivant valeur créatinine
Stade 1:
Modification densité
urinaire ou
morphologie rénale
Stade 2:
PUPD
isolée
Stade 3:
Modification
clinique: urémie
débutante
Stade 4:
urémie
avancée +
crises
urémiques
Intérêt classification?
Pronostic (exemple du chien)
Médianes de survie: 461 à 615 jours (créatinine 20-31 mg/L)
Avec impact sur la survie….
de la protéinurie et de la présence d’une hypertension artérielle
!"
Classification des patients:
atteinte de la fonction rénale
! Classification: Iris: suivant valeur créatinine
Stade 1:
Modification densité
urinaire ou
morphologie rénale
Stade 2:
PUPD
isolée
Stade 3:
Modification
clinique: urémie
débutante
Stade 4:
urémie
avancée +
crises
urémiques
Intérêt classification?
Thérapeutique:
Le bénéfice du traitement diététique est certains à partir du stade 2 (chez le chat)
et 3 (chez le chien).
Le bénéfice d’un traitement IECA n’est supposé que pour les animaux
protéinuriques
!"
Classification des patients:
Affections cardiaques
Animal
« sain »
A:
Animal
« sain » mais
« à risque »
(CKC,
Dobermann,
Maine Coon…)
ISACHC 1:
Cardiopathie
asymptomatique
avec (1b)
ou sans (1a)
dilatation cardiaque
associée
B:
Cardiopathie
asymptomatique
avec (B2)
ou sans (B1)
dilatation cardiaque
associée
ISACHC 2:
Cardiopathie
symptomatique à
l’effort, présence
d’une fatigabilité,
dilatation cardiaque
souvent présente
ISACHC 3:
Cardiopathie
symptomatique
au repos,
dilatation cardiaque
systématiquement
présente
C:
D:
Cardiopathie
Cardiopathie
symptomatique à
symptomatique
l’effort (présent ou
au repos,
passé), aigue (Ca)
(présent ou
ou chronique (Cc)
passé), aigue (Da)
ou chronique (Dc)
Classification clinique: intérêt
pronostique dans la MVM
ISACHC 1: >>>2 ans
ISACHC 2: ≈2 ans
ISACHC 3: 9 mois
ISACHC 1: >>>2 ans
ISACHC 2: 18 mois
ISACHC 3: 6 mois
Classification clinique: intérêt
thérapeutique dans la MVM
! Intérêts:
! Questions « habituelles » des propriétaires?
! Quel est votre pronostic docteur?
! Avez-vous un traitement efficace?
Exemple de la MVM
Stade 1
Intérêt discutable et discuté
Stade 2
Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur +/- diurétiques, AAR
Stade 3
Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur, diurétiques +/- AAR
Classification clinique: intérêt
thérapeutique dans la MVM
A toujours intérêt à préciser le stade clinique
! Deux positions possibles des propriétaires :
! Ceux qui voudront un traitement « à tout prix » et qui iront chercher un
deuxième avis si ils n’en reçoivent pas….
! Ceux qui n’apprécieront pas forcément de s’entendre dire après 3 ans de
prescription d’un IECA que ce traitement ne sert probablement à rien chez
leur animal….
Stade 1
Intérêt discutable et discuté
Stade 2
Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur +/- diurétiques, AAR
Stade 3
Intérêt indiscutable: IECA/inodilatateur, diurétiques +/- AAR
Classification des patients:
Lymphome
! Éléments influents sur la décision de traiter
Par rapport à une
courbe de survie:
permet de dire si
on risque d’être
au-dessus ou en
dessous de la
médiane
(D. Vail et col)
Comment choisir quoi traiter
en premier ?
! Question des interactions médicamenteuses:
! Les associations à craindre/à éviter/à
considérer chez le chien/chat âgé
Exemple d’association: IECA,
diurétique, AINS et fonction rénale
! IECA : Possible effet rénal lié à action d’inhibition de la
vasoconstriction de l’artériole efférente rénale
Vaisseaux
afférent
glomérule
Vaisseaux
efférent
Milieu interstitiel
tubules
tubules
Potentielle majoration:
- Par diurétique
- Par AINS
(vasoconstriction AAfférente)
Les questions
! Comment interprétez un bilan
sanguin sur un animal âgé ?
! Comment choisir quoi traiter en
premier ?
! Un propriétaire vous demande
un « bilan » : quoi proposer,
quand référer, à quel coût et
pour quoi faire ?
Le bilan gériatrique:
! Les difficultés économiques épargnent de
moins en moins de secteurs d’activités…
! Si les moyens financiers disponibles
diminuent, la motivation des propriétaires
reste souvent intacte…
…mais sera souvent « modifiée » chez un
animal âgé: investissement « rentable »
et qualité de vie prépondérante
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Vaccin reste (au moins pour certaines valences)
nécessaire
! Mais peut être complété par un bilan clinique +/sanguin
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Importance de l’élément « qualité de vie »:
! Évident par rapport aux affections à « haute
mortalité » (cardiopathie, IR, cancer).
! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non
létale »: arthrose, dysfonction cognitive.
Importance de la dysfonction cognitive:
mon chien/chat est sénile!!
! Reconnu et perçu par les propriétaires et +/- bien
accepté.
! Comparaison maladie d’Alzheimer: pas forcement
vrai sur la physiopathologie mais très proche
cliniquement/psychologiquement
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Importance de l’élément « qualité de vie »:
! Évident par rapport aux affections à haute mortalité
(cardiopathie, IR, cancer).
! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non
létale »: arthrose, dysfonction cognitive.
Existe questionnaires de qualité de vie pour
toutes ces affections:
Permet de quantifier et de suivre la maladie.
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Importance de l’élément « qualité de vie »:
! Évident par rapport aux affections à haute mortalité
(cardiopathie, IR, cancer).
! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non
léthale »: arthrose, dysfonction cognitive.
Existe questionnaires de qualité de vie pour
toutes ces affections:
Permet de quantifier et de suivre la maladie.
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Importance de l’élément « qualité de vie »:
! Évident par rapport aux affections à haute mortalité
(cardiopathie, IR, cancer).
! Ne doit pas être négligé lors d’affection « non
létale »: arthrose, dysfonction cognitive.
Existe questionnaires de qualité de vie pour
toutes ces affections:
Permet de quantifier et de suivre la maladie.
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Importance de l’élément « qualité de vie »:
! Limite: peut être très chronophage:
Durée minimale consultation:
! Recueil historique,
! Examen clinique,
! Remplir questionnaires
(dysfonction cognitive,
qualité de vie cardiaque,
douleur arthrosique)
30-45 minutes…
…auxquelles on ajoute
l’interprétation/explication
des examens sanguins
(30 secondes-xxheures…)
et la synthèse globale!
Quoi proposer, quand référer, à
quel coût et pour quoi faire ?
! « Remplacer » ou compléter la consultation
vaccinale par le bilan annuel de santé gériatrique.
! Importance de l’élément « qualité de vie »:
! Limite: peut être très chronophage:
! Limite matériel: disponibilité matériel (échographie,
microscope) et compétences (cardiologie/imagerie/
cytologie).
Quand référer?
! Démarche initiée par le vétérinaire traitant:
! Pas le temps ou matériel pour prise en charge;
! Face à une demande spécifique:
! anesthésie nécessaire: détartrage, masse
identifiée…
! Ajout traitement nécessaire: peur des associations
! Bilan sanguin posant beaucoup de questions sur un
animal en bon état général
! Propriétaire en « réflexion » sur la fin de vie….
Développement d’une consultation
spécialisée qui va « compléter » votre prise
en charge
! Démarche initiée par le vétérinaire traitant:
! Objectif: compléter vos examens
! Interprétation +/- complément bilan sanguin réalisé
! Évaluation quantitative qualité de vie
! Réalisation examens complémentaires :
! Synthèse des données et examens et
recommandations: rapport synthétique insistant
sur:
! Pronostic
! Traitement
! Suivi
Développement d’une consultation
spécialisée qui va « compléter » votre prise
en charge
! Démarche initiée par le vétérinaire traitant:
! Objectif: compléter vos examens
! Démarche de dépistage: examens systématique
avec coût « réduit »
Consultation de gériatrie:
pour quoi faire ?
Démarche de screening:
doit être initiée
uniquement avec un
propriétaire SOUHAITANT
être informé!
Consultation de gériatrie:
pour quoi faire ?
! J’ai trouvé une masse splénique!!!!!!!
! Maintenant je fais quoi!!!!!!!
Permet à propriétaire de
prendre décision de traitement
(ou non) en étant informé
Consultation de gériatrie:
pour quoi faire ?
! Prise de décision thérapeutique: prise après
concertation avec le vétérinaire traitant
! Pas forcément traitements lourds/couteux/
contraignants.
Exemple de traitement palliatif
! Orphée, braque allemand 8,5 ans
! Présenté pour bilan d’extension suite à l’exérèse d’un
carcinome inflammatoire mammaire (D2);
! Bon état général, absence de signe de récidive locale
! Propose bilan d’extension: scanner thorax/abdomen avant
de débuter traitement de chimiothérapie
Exemple de traitement palliatif
! Orphée, braque allemand 8,5 ans
! Présenté pour bilan d’extension suite à l’exérèse d’un
carcinome inflammatoire mammaire;
! Bon état général, absence de signe de récidive locale
! Propose bilan d’extension: scanner thorax/abdomen avant
de débuter traitement de chimiothérapie
! Présence d’une tumeur surrénalienne avec envahissement
VCCdale….
! Tumeur mammaire: pronostic réservé +
! 2ème affection avec pronostic très réservé +
! Limitation financière
Exemple de traitement palliatif
! Traitement de « première intention »: adriblastine: ici
contre-indiquée
! Propose traitement anti-cox 2 (firocoxib) et chimiothérapie
métronomique (cyclophosphamide)
! Suivi à trois mois: présence de lésions suspectes sur le
trajet lymphatique axillaire droit
Ponctions
confirment
nature
tumorale
Exemple de traitement palliatif
! Suivi à neuf mois: progression modérée des lésions
suspectes sur le trajet lymphatique axillaire droit
! Apparition de signes de cystite: remplace
cyclophosphamide/chlorambucil
Exemple de traitement palliatif
! Suivi à treize mois: progression avec légère évolution
ulcérée des lésions du trajet lymphatique axillaire droit
! Apparition d’une polypnée: radiographie montre évolution
métastatique: décision d’euthanasie à 14 mois
Consultation de gériatrie:
pour quoi faire ?
! Prise de décision thérapeutique: prise après
concertation avec le vétérinaire traitant
! Pas forcément traitements lourds/couteux/
contraignants.
! Dans les cas « extrêmes » de dénuement du
propriétaire (motivé):
! L’option de la recherche clinique
! L’option des fondations/associations
Conclusion:
! Médecine vétérinaire est déjà largement préventive
! Politique de vaccination efficace…
! Mais n’est plus adaptée pour le suivi d’une population
vieillissante
Conclusion:
! Médecine vétérinaire est déjà largement préventive
! Doit pouvoir adapter cette médecine préventive aux
animaux âgées
! Implique de prendre du temps et (parfois) de demander un
peu d’aide
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