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APPLICATION FORM TO BECOME A MEMBER OF THE INTERNATIONAL COCOA
FARMERS ORGANIZATION (ICCFO)
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR DEVENIR MEMBRE DE L'ICCFO D'ORGANISATION INTERNATIONALE
DU CACAO AGRICULTEURS (ICCFO)
FORMULARIO DE SOLICITUD PARA CONVERTIRSE EN MIEMBRO DE LA ICCFO DE ORGANIZACIÓN
INTERNACIONAL DEL CACAO LOS AGRICULTORES (ICCFO)
Name of organization
Nom de l'organisme/ Nombre de organización :__________________________________________
Type of organization
Type d'organisation/ Tipo de organización
(Association, Union, Cooperative, single producer, farm worker, if other please specify!):
________________________________________________________________________________________
Address/adresse/dirección:
Country/pays/país:
Date/date/fecha:
E-mail:
Phone/tel:
Please complete the table below and provide as much information as possible:
S'il vous plaît compléter le tableau ci-sous et donner toute la information possible:
Favor de completar la siguiente tabla y de anotar toda la información posible:
Informations to be filed: Informations à produire:
Informaciones de presentarse:
Number: Numero: Nombre:
Number of affiliated members/coopratives,union,association:
Nombre de membres local coopratives, union, association:
Numero de cooperativas anexas a su organización (only in case of
associations, suelement pour unions, en case de asociaciones)
Number of staff working in the organization:
Nombre de personnes travaillant à l'Organisation:
Numero de empleados de la organización:
Basic numbers of Members (farmers)
Number of farmers:
Numero des producteurs:
Numero de productores:
Total annual production of cocoa:
Production annual du cacao:
Produción anual de cacao:
Size of cocoa farm / Age of cocoa farm:
Tamaño de la finca de cacao / Edad de la finca de cacao:
Grandeur de la ferme de cacao / Age de la ferme de cacao:
If other
specify!
Farm Size (ha)/ Taille de la
ferme (ha)/Grandja Tamaño
(ha):
Age/Age /Edad:
Production of other crops?
Production de autres cultures?
Proucción de otros cultivos?
International CoCoa Farmers Organization (ICCFO) * Registration nr. 62040049 * Tel:+31 320 4162 75 * Fax: +31 320 4178 84 *
Pauwenburg 100, 8226 TA – Lelystad – Netherlands * E: info@iccfo.ngo * W: www.iccfo.ngo
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ENGLISH:
Herewith, we acknowledge that our organization is bound to support the ICCFO, which may include
the payment of registration fees and the implementation of projects and program at the field level.
We acknowledge our right to participate in ICCFO meetings and recognize the ICCFO as our voice
representing us at national and international platforms.
FRENCH:
Ci-joint, nous reconnaissent que notre organisation est lié à l'appui de la ICCFO, qui peut-être
comprendre la paiement des frais d'immatriculation et la mise en œuvre de projets sur le terrain Nous
reconnaissent notre droit à participer aux réunions de ICCFO et de reconnaître la ICCFO comme nos
voix qui nous représente dans les secteur internationaux.
SPANISH:
Por medio de la presente reconocemos que nuestra organización está dispuesta a apoyar la ICCFO,
esto incluye el pago de la membresía y sobretodo la implementación de proyectos a nivel nacional y de
campo. Nosotros reconocemos nuestro derecho de participar en las juntas de la ICCFO, así mismo
aceptamos que la ICCFO represente la voz de nuestros productores en eventos internacionales.
Date and place:_________________
Stamp of Organization
Sello de organización: Cachet de l'organisme
Sign, by applicant:
Inscrivez-vous, par le demandeur
Position/foncion/función
International CoCoa Farmers Organization (ICCFO) * Registration nr. 62040049 * Tel:+31 320 4162 75 * Fax: +31 320 4178
84 * Pauwenburg 100, 8226 TA – Lelystad – Netherlands * E: info@iccfo.ngo * W: www.iccfo.ngo
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