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Bulletin d`inscription - Les taquineurs de Muses

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Les taquineurs de Muses
2 place Alfred Leroux
85580 St Michel en l'Herm
BULLETIN D'INSCRIPTION AU STAGE DISCO
du 23 avril 2016
(à retourner par courrier à l'association, accompagné de votre chèque,
avant le 15 avril 2016)
Nom : ..........................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................................
Adhérent(e) de TDM :
O/N
(cocher la mention inutile)
Si non adhérent(e), coordonnées personnelles :
Adresse : ......................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Tél. : .............................................. Portable (obligatoire): .........................................
E-mail professionnel: ..................................................................................................
E-mail personnel: ........................................................................................................
Comment ou par qui avez-vous connu Les taquineurs de Muses ?
......................................................................................................................................
Prix du stage*
Règlement par chèque à l'ordre de "Les taquineurs de Muses"
le matin de 10h à 12h soit 2h … 25 euros
l'après-midi de 15h à 17h soit 2h … 25 euros
le forfait matin et après-midi soit 4h … 40 euros
*veuillez entourer votre choix svp
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription et d’annulation au stage.
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