close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

BULLETIN d`ENGAGEMENT

IntégréTéléchargement
Association Sportive Automobile d’Istres

BP 30008 – 13801 ISTRES CEDEX
06 12.95.29.13  +  04 90.57.81.10 Mail : jeannie.chapin@orange.fr
44ème COURSE DE COTE REGIONALE DE LA VILLE D’ISTRES
BULLETIN d’ENGAGEMENT
Réservé à l’organisation
Date réception
Paiement
Groupe
Classe
Numéro
Double monte avec :
Concurrent
Nom…………………………………………………………………………… Prénom……………………………………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………… CODE POSTAL ……………………… VILLE ……………………………
Email. ………………………………………………………………………… Téléphone………………………………………………………………………
N° licence…………………………………………………………………… Code ASA………………………………………………………………………
Conducteur
Nom…………………………………………………………………………… Prénom……………………………………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………… CODE POSTAL ……………………… VILLE ……………………………
Email. ………………………………………………………………………… Téléphone………………………………………………………………………
N° licence…………………………………………………………………… Code ASA………………………………………………………………………
Voiture
N° Permis de Conduire……………………………………………… Délivré le :………………………… Par :……………………………………
Marque………………………………………………… Modèle…………………………………………………
J’engage mon véhicule
N° immatriculation……………………………… Année de construction…………………………
dans le Groupe
Cylindrée exacte………………………………… Couleur …………………………………………………
Classe
N° fiche d’homologation……………………… N° passeport Technique………………………
ENGAGEMENT : avec Publicité = 170€
sans Publicité = 340€
Prix de l’engagement pour licencié ASA (licence annuelle) avec Publicité = 120€
Mode de paiement :…………………………………………………………………………………
Chèque à l’ordre de A.S.A. ISTRES
Je déclare, en outre, avoir pris connaissance de la réglementation des courses de côte et du règlement particulier de l’épreuve, auquel
j’adhère entièrement.
Fait à : ………………………………………
Signature du
concurrent
Signature du
Conducteur
Le : ……………………………………………
Cadre réservé au commissaire Technique
Numéro de course
Groupe/catégorie
Classe
Visa vérif.technique
ATTENTION : CLOTURE DES ENGAGEMENTS le 10 MAI 2016 à 24 H
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
1
Taille du fichier
289 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler