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bulletin d`inscription - Athlétic Club de Bobigny

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LES FOULÉES BLEUES
22 MAI 2016
COURSES 3KM ET 6KM
PARC DE LA BERGÈRE A BOBIGNY
BULLETIN D'INSCRIPTION INDIVIDUEL
Règlement : Les courses sont ouvertes aux jeunes à partir de 15 ans (année de naissance 2001) et aux adultes. Le
montant de la participation sera reversé à la LIGUE CONTRE LE CANCER de Seine-Saint-Denis. Les organisateurs
dégagent toute responsabilité en cas de vol, d'accident non-imputables à l'organisation ou en cas de défaillance
consécutive à un mauvais état de santé physique ou psychique. Ravitaillement gratuit à l'arrivée. Médailles souvenir à
tous les arrivants. Stand d'information et d'orientation tenu par la LIGUE CONTRE LE CANCER de Seine-Saint-Denis.
Image : tout coureur autorise les organisateurs à utiliser (pour une durée illimitée) les images fixes ou audiovisuelles
sur lesquelles il pourrait apparaître, prises à l'occasion de sa participation à la course. Paiement en espèces.
Nom :
___________________________
Prénom :
___________________________
Sexe :
_____
Année de naissance : ________
Adresse :
______________________________________________________
_______________________________________________________________
Code postal
___________________
Ville : _____________________
Tel :
___________________
Email :_____________________
CERTIFICAT MÉDICAL OU LICENCE : Les courses sont ouvertes aux licenciés FFA, FF triathlon remplissant les conditions
minimales d'âge. Les coureurs doivent fournir à l'inscription :
1- soit une copie de leur licence sportive FFA ou FF triathlon de la saison en cours. Les licences FSCF, FSGT, UFOLEP de
la saison en cours sont acceptées si elles font apparaître la mention athlétisme.
2- soit un certificat médical comportant la mention de non contre-indication à la pratique de la course à pied datant de
moins d'un an au jour des courses.
Pour les licenciés FF athlétisme, FF triathlon et Fédérations omnisports « athlétisme »
N° de licence
__________________________ (joindre photocopie)
Nom du club
__________________________
Cté entreprise
__________________________
Pour les non-licenciés : joindre le certificat médical ou sa copie
Choix de la course :
3 km = 3 €
6 km = 5 €
Autorisation parentale : je soussigné _________________ autorise mon enfant ___________
_____________ à participer à la course des foulées bleues
Date :
Signature du coureur adulte ou de son représentant légal :
Inscription administrative par mail :
lesfouleesbleues@gmail.com
Signature :
(joindre bulletin dûment renseigné avec copie de la licence ou certificat médical,
inscrire uniquement son nom de famille dans l'objet du mail)
Paiement au siège du club : 11 rue du 8 mai 1945 93000 BOBIGNY, station tramway « la ferme »
Retrait des dossards le 22 mai sur place à partir de 9h
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