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Adhésion 2016 - Association Française du Poney Connemara

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BULLETIN D’ADHESION – ANNEE 2016
MERCI D’ECRIRE EN MAJUSCULES ET D’INDIQUER VOTRE ADRESSE MAIL
Siège social : 2050 route de l’Estrangle
76430 SAINT VIGOR D’YMONVILLE
Port : 06 99 85 29 75
Adresse mail : connemara.france@wanadoo.fr
Site web : www.connemara-france.com
ADHERENT
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : __ __ __ __ __ __
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Portable : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Fax : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Site : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Affixe de votre élevage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Propriétaire
1 à 2 reproducteurs
3 à 5 reproducteurs
ETALONS
Adhérent, si vous possédez un ou plusieurs étalons Connemara, ils peuvent figurer sur la liste des éleveurs ainsi
que sur le site internet. Dans ce cas, veuillez indiquer :
Premier étalon
Deuxième étalon
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Taille : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Robe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Taille : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Robe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Père :
Père :
________________________
________________________
Mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Père de mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Père de mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Classe :
Classe :
1 ou agréé
2
3
non présenté
en classification
1 ou agréé
2
3
non présenté
en classification
Montant de mon Adhésion :
Propriétaire-utilisateur
Eleveur
Ou
35 €
50 €
Montant TOTAL
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et je joins à mon bulletin d’adhésion
un chèque libellé à l’ordre de l’AFPC, d’un montant de ___________ euros. J’autorise l’Association
Française du Poney Connemara à publier les données ci-dessus sur le site associatif et sur l’annuaire des
adhérents 2015.
Date
Signature
A expédier à Bruno Guillaume – Lieu-dit la Sorignière – 79420 CLAVE
Auteur
Документ
Catégorie
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