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Bulletin d`adhesion - AMAP Les Choucas Gourmands

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Bulletin d’adhésion à l’AMAP Les choucas gourmands
bischemin des Bruyères 88290 THIEFOSSE
 Site internet : http://www.leschoucasgourmands.org
 Adresse mail : leschoucasgoumands@gmail.com
 Tél : 07 89 71 36 96
- Nom ……………………………………….
- Prénom …………………………………….
- Adresse
……………………………………………………………………………………………………………………………………
- Tél …………………………………………… - Tél …………………………………………….
- Courriel : ………………………………………
- Autorisez-vous l’AMAP à communiquer vos coordonnées aux autres membres
de l’association ? oui
non
- Montant de l’adhésion 10 euros pour la saison 2016
- Règlement par chèque
Date et signature
liquide
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