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Bulletin d`inscription

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Bulletin d’inscription
Inscription à la Rando Cyclo Rochoise
Dimanche 12 Juin 2016
Nom : ………………………………………………………………………………………………………Prénom : ……………………………………………………………………………….…
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………………Ville : ………………………………………………….……………………..………………………………………………………….………
Tél :
……………………………………………………………
Mail ……………………………………………………………………………@…………………………………………………………..
Age : …………………….…… Club : …………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’accident : …………………………………………………………………………Tél : …………………………….………….………………
Cocher votre parcours :
30kms
60kms
Tarif Rando 2016 avec repas : 12 €
1 rando 12.00 € +
……......
80kms
100kms
Repas accompagnant : 10 €
repas accompagnant (s) x 10.00 € =
………………………… ……….
€
Bulletin d’inscription à retourner signé, avec votre règlement avant le 05/06/16
Cyclo Club Rochois 140 Résidences de Vallières74800 La Roche sur Foron
Chèque à l’ordre du Cyclo Club Rochois
Je reconnais avoir pris connaissance
du règlement
A …………………………………………………………….……le………………………….....2016
Autorisation parentale pour mineur15 à 18 ans
J’autorise mon fils, ma fille (rayer la mention inutile) à
participer à la Rando Cyclo Rochoise le 12 juin 2016 et
reconnais avoir pris connaissance du règlement.
A ……………………………………………………..……………….……le…………..…….........2016
SIGNATURE
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