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CAT DEVANT UN NOURISSON SIFFLEUR p2

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Dr Bendeddouche Née Baba Ahmed
Pédiatre Libérale Tlemcen
Le problème du bébé siffleur est d’une
grande importance clinique
 Il se caractérise par, une dyspnée
expiratoire avec sifflements.


L’asthme étant l’étiologie la plus fréquente
évoque devant tout nourrisson ayant
présenté au moins trois épisodes
dyspnéiques avec rails sibilants.
Cependant d’autres étiologies peuvent
s’apparenter a cette symptomatologie,
d’où l’intérêt de respecter une démarche
diagnostique afin d’aboutir a un diagnostic
précis.
Toute affection obstructive des voies
aériennes peut entrainer chez le nourrisson
des sifflements.



Anamnèse
Examen clinique
Examens complémentaires
Anamnèse:

-Prématurité, détresse respiratoire
néonatale.
- virose respiratoire sévère.
- Atopie personnel ou familial.
- Nombre d’épisodes de dyspnée
avec sifflements.
- Signes de RGO.
- Inhalation de corps étranger·
Histoire de la maladie:
-La fréquence et l’intensité des symptômes.
-L’état respiratoire entre les épisodes,
normal chez les nourrissons asthmatiques à
l’exception des nourrissons « happy
wheezers »
-Les facteurs déclenchant.
-La réponse aux TRT antiasthmatiques déjà
reçus.
Examen clinique:
- Les signes respiratoires: sifflements
toux, dyspnée, signes de lutte ,distension
cyanose, etc.
- Présence d’un eczéma atopique .
- Les signes atypiques.
- La réalisation de la courbe staturopondérale:
Une stagnation serait un signe d’alerte.
Examens complémentaires:
La radiographie pulmonaire.
-En faveur d’asthme: Rx pulm normale.
-Piégeage expiratoire localisé en faveur
d’un obstacle ( corps étranger ).
-Déviation ou rétrécissement trachéale.
-Masse médiatisnale.
-Images bronchiques en rails :DDB
-Images d’atélectasies .
-
Enquête allergologie:
-Symptômes respiratoires sévères et/ou
persistants malgré un traitement de fond
-Associés a des symp extra respiratoires
compatibles avec une origine allergique.
-Antécédents d’allergie chez les parents
ou la fratrie.
Les prick-tests sont recomandés en
première intention.
Le test a la sueur
En cas de stagnation pondérale ou
d’encombrement bronchique persistant, de
diarrhée graisseuse.
Le dosage pondérale des
immunoglobulines:
Infections ORL et/ou bronchiques
récidivantes ou de mauvaise croissance
pondérale.
L’endoscopie bronchique:
Réservé a la recherche d’un diagnostic
différentiel
Les explorations fonctionnelles
respiratoires : n’ont pas de place
-Atopie personnelle et /ou familiale.
-Nombre d’épisodes de toux et de sifflements
(>3) déclenchés par les infections virales , les
efforts ou les émotions.
-L’ examen clinique normale en intercritique.
-L’absence de retentissement sur la courbe S/P
-Radiographie pulmonaire normale.
-Prick-test positif pour les pneumallergenes
et/ou Les allergènes alimentaires.
Résume:
-Trois épisodes de sifflements =
Asthme du nourrisson
-Evaluer le degré de sévérité de l’asthme
-Traitement antiasthmatique d’épreuve
adaptée a la sévérité.
Traitement anti asthmatique d’épreuve:
-Beta-2mimétiques B2DA: Salbutamol
200 3à4/jour pendant 7 à15 jours
-Corticostéroides inhalés (CSI): Dose
adaptée au stade de sévérité pendant 2 à 3
mois.
Son efficacité renforce le dg de l’asthme.
Elle est évaluée sur l’amélioration de la toux
et/ou des sifflements ,et/ou de la dyspnée.
Tout ce qui siffle n’est pas toujours de
l’asthme
-Symptômes inhabituels(signes intercritique
déformation thoracique, signes extra
respiratoires associés, stagnation pondérale
)
-Persistance des symptômes malgré un
traitement d’épreuve bien conduit.
-Anomalie radiologique.
Doivent faire rechercher un autre diagnostic.
Nourrisson siffleur
TELETHORAX
INS/EXP
Absence de signes
d’alarme
Clinique Radiologique
Asthme du nourrisson
probable
Efficace
Diagnostic
compatible
Traitement
Echec
Investigations
larges
Signes d’alarme
Clinique Radiologique
ATCD
Prématurité
Réanimation
Néo/Nat
BDP
Cardiopathie
Shunt G/D
Sans Orientation
diagnostique
Investigations larges
Formes sévères ,F inhabituelles
Stridor
Dyspnée deux temps
Polypnée
Signes inter critique
Déformation thoracique
Toux productive matinale
Bronchorrhée
Signes extra respiratoires associes
Cassure pondérale
Diarrhée chronique
Cardiopathies
Douleurs abdominales
Terrains particuliers
Trisomie 21 atrésieoesophagie...
Rx thorax anormale ou situs inversus
Orientation diagnostique
Investigations ciblées
 Obstruction
bronchique proximale
( Intrinsèque et extrinsèque )
 Obstruction bronchique diffuse
( congénitale et acquise )
 Pathologie d’aspiration
 Cardiopathies
 Déficit immunitaire
I/Obstruction trachéobronchique proximale:
A/Obstruction intrinsèque:
a/ Corps étranger inhalé bronchique:
Anamnèse:
Syndrome de pénétration+++
Infections pulmonaires répètes
Clinique:
Asymétrie de l’ampliation thoracique.
Asymétrie auscultatoire.
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire: Normale
Hyper clarté unilatérale avec déplacement
médiastinale.
Trouble de ventilation localisé rétractile.
Endoscopie: Dg+++, et sa localisation.
Traitement :Ablation du corps étranger
b/Dyskinésie trachéale ou bronchique:
collapsus expiratoire excessif réduisant
Le calibre trachéale > 50% .
Le calibre bronchique > 75% .
Clinique:
Episodes de toux rauque et aboyante.
Encombrement trachéo bronchique
Surinfections broncho pulmonaires
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire :
Distension pulmonaire uni ou bilatérale
Opacités bronchiques ;parenchymateuses.
Endoscopie bronchique: Dg+++ .
le siège et l’étendue de la malacie.
Traitement: Kinésithérapie respiratoire.
Antibiothérapie si infection.
Traitement de l’hyperréactivité
bronchique.
c/Sténose trachéale:
Clinique:
Dyspnée aux deux temps d’apparition très
précoce.
Encombrement et surinfection bronchique
Examens complémentaires:
RX pulmonaire: Réduction du calibre
trachéale
Endoscopie bronchique: Dg+++
Degré et hauteur du rétrécissement
trachéale
Traitement:
Surveillance.
Chirurgie interventionnelle :
Dilatation au ballonnet
Trachéoplastie)
.
B/Obstruction extrinsèque:
a/ Arc vasculaire anormal
Anomalie de développement des arcs
aortiques comprimant l’œsophage et la
trachée( double arc aortique et AP gauche
aberrante) .
Clinique: Stridor+++.
Toux rebelle.
Cyanose ou dyspnée aux efforts.
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire:
Position de l’aorte descendante
( bouton aortique )
Trajet trachéale et bronchique.
Distension pulmonaire.
TOGD:
Empreinte de l’arc vx sur l’œsophage.
Fibroscopie :
Compression trachéale par une masse
battante
Compression bronchique proximale.
Angioscanner ,IRM:
Visualisation de la disposition vasculaire.
Traitement: Chirurgical.
b/Kyste broncho génique :
Structure kystique isolée remplie de
liquide ou de mucus.
Clinique:
Surinfection ou compression bronchique.
Examens complémentaires:
Rxpulmonaire:
Masse médiastinale,déviation trachéale.
TOGD : Empreinte.
Endoscopie:
Compression extrinsèque non battante de
la trachée ou d’une bronche souche.
Scanner thoracique: Dg+++.
Visualise la masse et précise ses rapports
aux organes voisins.
Traitement: Chirurgical et étude anapath.
c/Tuberculose
Anamnèse/Clinique:
Notion de contage.
Fièvre avec sueurs nocturnes.
Toux chronique.
Sifflement thoracique
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire: Opacité para trachéale.
Emphysème obtructif,atélectasie.
Scanner thoracique:
Adénopathie nécrose .
Atteinte interstitielle.
Endoscopie bronchique:
Granulome/compression bronchique.
Traitement :
Antibiothérapie spécifique.
II/Obstruction bronchique diffuse:
A/Pathologies congénitales:
a/Mucoviscidose:
Clinique:
Manifestations respiratoires:
Bronchites récidivantes, encombrement
bronchique, déformation thoracique.
Manifestations digestives:
Insuffisance pancréatique, diarrhée
graisseuse, cassure pondérale .
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire: Syndrome bronchique
des sommets, distension pulmonaire.
Test a la sueur : Dg+++.
Traitement:
-Kinésithérapie respiratoire quotidienne.
-Antibiothérapie .
-Corticoïdes inhales et bronchodilatateur
-Traitement de l’insuff pancréatique.
b/Dyskinésie ciliaire primitive
Anamnèse:
Consanguinité/Antécédents familiaux.
Clinique:
Symptômes respiratoires:
Détresse respiratoire néonatal
Toux chronique productive, bronchorrhée.
Surinfections bronchique ,sifflements.
Surinfections ORL(otorrhée).
Situs inversus
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire: Syndrome bronchique
diffus, distension thoracique,situs
invèrsus.
Scanner thoracique : Bronchectasie
Biopsie du cil :Absence ou altération du
battement ciliaire en MO.
Anomalies structurelle des cils en ME.
Traitement:
Kinésithérapie respiratoire quotidienne
Antibiothérapie.
Corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs.
Chirurgie (bronchectasies localisées)
B/Pathologies acquises
a/Dysplasie bronchopulmonaire(prématuré)
Broncho-pneumopathie chron obstructive
séquéllaire résultant de l’immaturité pulm
Clinique: idem asthme.
Traitement : idem asthme.
c/Séquelle de virose:Bronchioliteoblitérante.
Dg positif : TDM Thoracique: syndrome
interstiel diffus mosaique,atélectasie
segmentaire ,DDB.
III/Pathologie d’aspiration
A/Reflux gastro-oesophagien sévère
Clinique:
Rejets et vomissements post prandiaux.
Encombrement bronchique.
Wheesing.
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire : a droite ++
Bronchite ,foyer alvéolaire.
PH-mètrie:
Quantifier le RGO,caractérise son horaire.
TOGD: Rechercher une anomalie
anatomique (béance du cardia).
Traitement:
TRT des complications pulmonaires.
Traitement du RGO.
Mesures hygiéno-diététiques.
Traitement médical(prokinétiques anti
acides)
B/Trouble de la déglutition:
Clinique:
Pathologie chronique d’inhalation par
incompétence du carrefour pharyngé.
Fausses routes nasales.
Toux lors de la déglutition.Encombrement bronchique récurrent.
Surinfections bronchiques récidivantes.
Examens complémentaires:
Rx pulmonaire:
Opacités alvéolaires ( lobe >,base dte).
Traitement:
Epaississement de l’alimentation avec
fractionnement des repas .
Gastrostomie.
C/Fistule oesotrachéale:
Clinique:
Malaises lors de l’alimentation.
Encombrement bronchique.
Surinfections bronchiques récidivantes .
Examens complémentaires:
Endoscopie bronchique avec test au
bleu : positif (dg +++).
IV/Cardiopathies congénitales:
Dyspnée d’effort ou de repos.
Cyanose au repos.
Souffle.
Echographie cardiaque : Dg+++.
V/Déficits immunitaires humoraux
Agamma ou hypogammaglobulinémie
congénitale.
Hypogammaglobulinémie acquise.
Asplénie.
Clinique:
Infections récurrentes.
Surinfections ORL, bronchiques .
Troubles digestifs sévères.
Cassure de la courbe staturopondérale.
Examens complémentaires:
Biologie:
FNS.
Dosage pondérale des immunoglobulines
Dosage des sérologies vaccinales.
Radiologie pulmonaire:
Syndrome interstitiel.
Foyers alvéolaires multiples.
Le nourrisson siffleur est une entité
regroupant un grand nombre
d’étiologies pouvant prêter a confusion
Il convient donc de standardiser la
démarche diagnostique afin de:
-Ne pas sous diagnostiquer l’asthme
-Evoquer les autres diagnostics devant
des formes inhabituelles ou échec a un
traitement bien conduit.
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