close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin d`adhésion annuelle

IntégréTéléchargement
N°
Bulletin d’adhésion annuelle
Nom :
…………………………………………………………………………...
Prénom :
…………………………………………………………………………….
Adresse :
…………………………………………………………………………….
Ville :
……………………………………………… Code postal : …………..
e-mail :
………………………………………………………………………………….
tél. :
……………………………………………….
Si vous avez une compétence particulière que vous souhaiteriez mettre à profit pour notre
association vous pouvez l’indiquer ici : ………………………………………………………………………………..
Etiez-vous membre de l’ASJ34 les années précédentes ? (OUI / NON) ………………………………..
Adhésion :
Adhésion personnelle (10€)
Adhésion famille (20€, 4 personnes)
Autres membres de la famille :
Nom :…………………………………. Prénom : …………………………………
Nom :…………………………………. Prénom : …………………………………
Nom :…………………………………. Prénom : …………………………………
En plus de mon adhésion, je fais un don pour le fonctionnement de l’association de ………………
J’autorise l’ASJ34 à publier des photos prises pendant les manifestations, dans lesquelles je
figure (si oui, merci de cocher cette case)
Je ne souhaite pas adhérer mais je soutiens les actions de l’ASJ34 par un don pour son fonctionnement,
d’un montant de : …………………………………………
Paiement par chèque
Par espèces
Date : ……………………
Signature :
ASJ34 Résidence Pierre Rouge B44, 2 rue Beauséjour – 34000 Montpellier enregistrée à la préfecture Hérault W343012482
Web : solidaritejapon.org
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
119 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler