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Bulletin d`inscription - Institut de Psychiatrie

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9ème « JIPEJAAD »
Mardi 22 mars 2016 – C.H. Sainte Anne, 75014 Paris
Inscriptions dans la limite des places disponibles
Formulaire à retourner au plus vite à Quatorze Bis Medical
par courrier postal 64, rue du Ranelagh 75016 Paris (tél. 01 45 43 00 95)
ou par e-mail en incluant les informations demandées ci-dessous à : contact@quatorzebis.fr
Votre nom : ............................................................................................................................................................................
Votre prénom : .......................................................................................................................................................................
Souhaite participer (1)
:
[ ] matin [ ] après-midi
Ne souhaite pas participer
[ ] journée complète
Adresse email* .................................................................. @ ..............................................................................
*J’accepte de recevoir, par mail, de la Société Quatorze Bis Médical toutes les informations liées à cette manifestation ; en effet,
la confirmation est envoyée uniquement par e-mail. Si vous n’avez pas reçu d’e-mail de confirmation, vous n’êtes pas inscrit :
oui
non
Informations obligatoires pour le respect des exigences réglementaires (loi Bertrand)
Votre lieu d’exercice principal :
Nom Etablissement/Organisme : ..........................................................................................................................................
Service :...................................................................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................
CP et Ville : .............................................................................................................................................................................
Vous êtes médecin ?
oui
non
Si médecin, votre N° de RPPS : .............................................................................................................................................
Si interne,
Votre faculté : ........................................................................................................................................................................
Nom du cycle : .......................................................................................................................................................................
N° de l’année dans le cycle : ..................................................................................................................................................
Si autre professionnel de santé,
Votre profession :
infirmier
psychologue
autre, laquelle : .............................................................................
Votre titre : ...............................................................................................................................................................
No AMELI : .........................................................................................................................................................................
Si autre,
Votre fonction : .....................................................................................................................................................................
Domaine d’activité :
recherche neurosciences
médico-social
association usagers
autre, laquelle : .........................................................................................................................................................................
(1)
Les frais de transport ne sont pas remboursés.
En application de l’article L.1453-1 du Code de la Santé Publique, l’existence de conventions et des avantages procurés aux Professionnels de
Santé pourront être publiées, en conformité avec les dispositions légales et réglementaires applicables. Les Professionnels de Santé ne peuvent
pas s’y opposer. Ils disposent d’un droit d’accès et d’un droit de rectification aux informations qui les concernent et peuvent exercer ces droits par
email adressé à : contact@quatorzebis.fr. Ces informations seront conservées pendant une durée conforme aux dispositions légales applicables.
En application des dispositions de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d’un droit
d’accès et de rectification auprès de Quatorze bis. Vous pouvez également pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant. Ces droits s’exercent par email à l’adresse contact@quatorzebis.fr ou par courrier postal à Quatorze bis Medical au 64 rue du
Ranelagh 75016 Paris, France.
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