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bulletin d`inscription

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BULLETIN D'INSCRIPTION
« Challenge Roque En Folie »
( à renvoyer par courrier avant le 17 juin 2016 accompagné du règlement signé , des certificats médicaux et du paiement de 30 € par chèque
à : Association Rolling Storms , 311 route de Roquetoire , 62120 Aire Sur La Lys )
Nom de l'équipe : ___________________________________________
Type d'équipe :
Masculine
Féminine
Mixte
Catégorie :
–
–
–
Jeune ( moyenne d'age d'équipe de moins de 20 ans )
Senior ( moyenne d'age d'équipe entre 20 et 30 ans incluse)
Master ( moyenne d'age d'équipe de plus de 30 ans )
Equipier 1 :
Nom : .................................... Prénom : .............................. Sexe : ..........
Date de naissance : ..../..../........
Adresse : ...........................................................................
tel : ..........................
E-mail : .........................................
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m'y conformer.
Signature :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné .........................................autorise mon enfant à participer au Challenge Roque en Folie
Signature :
Equipier 2 :
Nom : .................................... Prénom : .............................. Sexe : ..........
Date de naissance : ..../..../........
Adresse : ...........................................................................
tel : ..........................
E-mail : .........................................
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m'y conformer.
Signature
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné .........................................autorise mon enfant à participer au Challenge Roque en Folie
Signature
Réglement
« Challenge Roque en Folie »
Article 1 – Organisation
Le 1er challenge roque en folie aura lieu le dimanche 03 juillet 2016. Il est organisé par l'association Rolling Storms avec la commune de Roquetoire
et des partenaires.
Article 2 – Catégories et classements
Ce challenge se fait par équipe de 2 réparties dans 9 catégories (hommes seniors, femmes seniors, mixte senior, jeune homme, jeune femme, jeune
mixte, master homme, master femme, master mixte). La course est ouverte à tous les participants âgés d’au moins seize ans le jour du challenge.
Le challenge comporte une partie course à pied entre 5 et 6 km , une partie VTT entre 25 et 28 km et une partie de franchissement d'obstacles
centralisés à proximité de la salle des sports de Roquetoire .
L’équipe vainqueur sera celle qui passera la ligne d’arrivée en première en ayant effectué l’intégralité du parcours.
Article 3 – Inscriptions
Les inscriptions ne seront effectives qu’à réception du bulletin d’inscription dûment rempli (règlement signé) accompagné des certificats médicaux
(datant de moins d’un an), du montant de l’inscription et de l’autorisation parentale pour les mineurs.
Le tarif de l'épreuve est de 30 € par équipe à l'ordre de l'association Rolling Storms .
Article4 – Sécurité
Les règlements de sécurité sont ceux des fédérations délégataires des disciplines concernées. Le port du casque marqué CE est obligatoire pour le
VTT . Le port du gilet fluo marqué CE est obligatoire pour le VTT. L'association Rolling Storms a souscrit une assurance couvrant sa responsabilité
civile et celle des participants. Toutefois l’organisateur informe les participants de leur intérêt à souscrire une assurance individuelle accident.
Article 5 – Matériel
Les participants doivent disposer de leur propre matériel .
Article 6 – Droit à l’image
En participant à ce raid, vous nous permettez d’utiliser votre droit à l’image à des fins promotionnelles. Les dossards des 2 équipiers doivent être
apparents tout au long de l’épreuve.
Article 7 – Dopage
L’utilisation de produits ou procédés dopants est interdit.
Article 8 – Sécurité
Le respect du code de la route, de l’environnement, des propriétés privées, des autres utilisateurs des sites de pratique, des organisateurs et des autres
concurrents est obligatoire. Chaque participant est considéré comme étant en excursion personnelle
Si un concurrent est témoin d’un accident, il doit porter assistance à la victime puis prévenir le poste de l’organisation le
plus proche.
Article 9 – Disqualification
Tout participant qui ne respectera pas un point de ce règlement sera désigné hors course et l’organisation sera ainsi dégagée de tout engagement
envers l’équipe concernée. Les litiges seront tranchés par le juge arbitre désigné par l’organisateur sur la base du présent règlement et des règlements
des fédérations sportives délégataires des disciplines concernées.
Article 11 – Dossards
La remise des dossards se fera le matin même de l’épreuve à partir de 7h30 sur le parking de la salle des sports de Roquetoire rue de creuse
Gabriel .
Les participants devront porter leur dossard respectif ainsi que le numéro de l’équipe sur les 2
casques de vélo et les 2 vélos (autocollant fourni par l’organisation)
Article 10 – Parc à vélo
Le parc à vélo sera ouvert à 8h le jour de l’épreuve. Les participants devront se présenter à l’entrée du parc avec leurs vélos, casques sur la tête et
jugulaire attaché, sur lesquels figurera le numéro de l’équipe. Il ne sera pas possible de déposer les vélos en cas de manque de l’un des éléments. Un
contrôle sera effectué à l’entrée du parc par l’organisation.
Article 11 – Départ
Le départ du raid se fera sur le parking de la salle de sport de Roquetoire à 9h00
Le rendez-vous est fixé à 8h45 sur la ligne de départ pour le briefing de course.
Article 12 – Ravitaillement
2 postes de ravitaillement seront disposés sur le parcours. Le premier se situera sur l’aire d’arrivée, accessible dès la fin de la course à pieds. Le
deuxième se situera à environ mi-parcours de la boucle VTT. Un panier repas (sandwich et boisson) sera distribué à chaque participant à l'arrivée.
Article 13 : Parking voiture
Le parking de la salle de sport de Roquetoire sera fermé aux voitures. Un parking est à disposition derrière l'église
Article 14 : Vestiaires et douches
Les vestiaires de la salle des sports de Roquetoire seront mis à disposition des participants pour se changer . Les douches seront à leur disposition
également. Une aire de lavage pour les VTT sera disponible.
L'association Rolling Storms se dégage de toute responsabilité en cas de vol d'effets personnels .
Article 15 : Responsabilité du participant :
J’admets que la participation à cette épreuve comporte certaines contraintes et que je ne dois pas m’inscrire si je ne suis pas correctement entraîné et
apte médicalement.
En acceptant ces conditions d’inscription, j’assume l’entière et complète responsabilité en cas d’accident pouvant se produire durant les trajets d’aller
ou de retour de l’épreuve ou durant cette même épreuve.
J’assume également les risques inhérents à la participation à une telle épreuve tels que : les accidents avec les autres participants, les intempéries
météorologiques….
Je, en mon nom et en celui de mes héritiers et exécutants, reconnais par le présent acte décharger les partenaires et organisateurs de l’épreuve, ainsi
que toute autre personne associée à l’événement de toutes responsabilités, dommages et intérêts que je pourrais avoir à l’encontre de ces derniers eu
égard à ma participation à cette épreuve.
Je reconnais que cette décharge concerne tous les faits, dommages et actes, même causés par négligence, entre le participant et les parties sus
nommées.
Je reconnais que la charge d’inscription n’est ni remboursable, ni réutilisable.
A :_____________________, le________________
Nom et signature des 2 membres de l'équipe :
CERTIFICAT MEDICAL TYPE
( si vous n'avez pas de certificat de moins d'un an)
Nom : .................................................................................
Prénom: ............................................................................
Date de naissance: ..../...../........
Je soussigné Docteur .......................................................
certifie avoir examiné à ce jour :
Mr/Mme............................................................................
dont l’état de santé ne présente aucune contre indication à pratiquer :
- la course à pied compétition
- les passages d’obstacles compétition
- le VTT compétition
Signature du médecin + cachet :
CERTIFICAT MEDICAL TYPE
( si vous n'avez pas de certificat de moins d'un an)
Nom : .................................................................................
Prénom: ............................................................................
Date de naissance: ..../...../........
Je soussigné Docteur .......................................................
certifie avoir examiné à ce jour :
Mr/Mme............................................................................
dont l’état de santé ne présente aucune contre indication à pratiquer :
- la course à pied en compétition
- les passages d’obstacles compétition
- le VTT compétition
Signature du médecin + cachet :
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