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bulletin d`inscription. - Maison de Quartier de Bregille

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A REMPLIR PAR TOUS LES PARTICIPANTS NON-PROFESSIONNELS
ET A REMETTRE A L'ORGANISATEUR ACCOMPAGNE DE LA FICHE D'INSCRIPTION
Je soussigné(e) Nom /prénom…………………………………………………………………..
Né(e) le ……………………………………… à ………………………………………………
Adresse …..…………………………………………………………………………………….
à………………………………………………………Tél :………………………………………
Titulaire de la pièce d'identité N° ………………………………….
(joindre la photocopie de la pièce d’identité)
ou
(rayer la mention inutile)
Délivrée par la Préfecture d ……………………………………date :……………………………
Exposant du vide grenier se déroulant le dimanche 5 juin 2016 à Bregille (Besançon)
"Déclarant sur l'honneur :
- Ne vendre que des objets personnels et usagés,
- Que l'origine des objets à vendre ou à échanger est régulière,
- Ne participer qu'à titre exceptionnel à ce type de manifestation (une seule participation annuelle)."
Date et lieu de la dernière participation : ………………………………………………………..
"Je suis informé(e) qu'une fausse déclaration de ma part serait susceptible d'engendrer des
poursuites pénales à mon encontre."
"Je déclare avoir pris connaissance de la réglementation applicable et des risques encourus
désignés en cas de fausse déclaration."
Fait à Besançon, le ………………………....
Signature précédée de la mention Lu et Approuvé
Nom / Prénom………………………………………………….. Mètres
Souhaités
2 ml minimum
Somme
reçue
5 € X mètres
Adresse………………………………………………………….
……….……………………………………………………….....
Merci de joindre votre règlement avec la fiche d'inscription
Chèque (à l'ordre du Comité de Quartier de Bregille)
Espèces
Fait à Besançon, le………………………....
Signature précédée de la mention Lu et Approuvé
PIECES A FOURNIR POUR L'INSCRIPTION
Pour les particuliers : L'attestation ci-jointe – Photocopie d’une pièce d’identité
Pour les associations : Une copie des statuts et l'attestation ci-jointe
Pour les professionnels : Un document précisant la dénomination et siège social de
l’entreprise
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