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ATTESTATION DISPENSE D`ACOMPTE SUR l`IR

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ATTESTATION DISPENSE D’ACOMPTE SUR l’IR
PERSONNE PHYSIQUE
ANNEXE À LA CONVENTION DE SERVICES
Cette attestation sur l’honneur de dispense de prélèvement de l’acompte sur l’impôt sur le revenu (IR) pour les capitaux mobiliers est à nous envoyer
avant le 30 novembre de l’année précédant celle durant laquelle vous souhaitez être dispensé de l’acompte.
TITULAIRE
INFORMATIONS PERSONNELLES
Monsieur
Madame
Adresse Fiscale :
Mademoiselle
Nom :
Prénom :
Complément :
Nom de jeune fille (si mariée) :
Lieu dit :
Date de naissance :
Code postal :
N° de compte (si compte déjà ouvert) :
Ville :
Pays :
ATTESTATION ET SIGNATURE
Titulaire de mon compte, je déclare par la présente ne pas vouloir être soumis au prélèvement de l’acompte sur l’impôt sur le revenu au titre :
Cocher la ou les cases correspondant à votre situation
des dividendes et j’atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur l’avis d’imposition
au titre de mes revenus N-2* est inférieur à 50 000 euros (si je suis célibataire, veuf/veuve ou divorcé/divorcée) ou 75 000 euros (si je
suis soumis(e) à une imposition commune).
Et/ou
des intérêts et j’atteste sur l’honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur l’avis d’imposition au titre de mes
revenus N-2* est inférieur à 50 000 euros (si je suis célibataire, veuf/veuve ou divorcé/divorcée) ou 75 000 euros (je suis soumis(e) à une
imposition commune).
Je reconnais être informé qu’en vertu de l’article 1740-OB du Code général des Impôts, la présentation d’une attestation sur l’honneur par une
personne physique dont le revenu fiscal de référence ne respecte pas les limites indiquées ci-dessus permettant de bénéficier d’une dispense des
prélèvements visés aux articles 117 quater, I et 125A, I du CGI, entraîne l’application d’une amende égale à 10% du montant de ces prélèvements
ayant fait l’objet d’une demande de dispense à tort. Je reconnais que cette attestation est établie et signée sous mon entière responsabilité.
Une nouvelle demande de dispense devra être produite le cas échéant chaque année.
Signature(s) précédée(s) de la mention manuscrite « Bon pour acceptation de pouvoir »
Fait à
le
LE TITULAIRE
*par exemple, si vous souhaitez être dispensé de l’acompte pour 2015 il s’agit de votre revenu fiscal de référence figurant sur votre avis d’imposition au titre des revenus 2013, reçu en 2014.
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