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Activités jeunesse printemps 2016.indd

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Programme
Printemps 2016
du lundi 4 avril au
vendredi 15 avril 2016
Pour les jeunes
de 11 à 18 ans
Début des inscriptions :
Le Samedi 19 mars 2016 de 10h à 14h non stop
à la Communauté de Communes de la Vezouze
Jeunesse Ccv
Communauté de Communes de la Vezouze
38 rue de la Voise - 54 450 Blâmont - 03 83 42 46 46 - jeunesse@cc-vezouze.fr
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Comment s’inscrire ?
Les inscriptions se font directement à la Communauté de Communes
de la Vezouze au 38 rue de la Voise à Blâmont.
L’inscription ne sera prise en compte qu’avec le dossier complet
comprenant : la fiche d’inscription et la décharge, la fiche sanitaire de
liaison accompagnées du règlement, par chèque (à l’ordre du Trésor
Public) ou en espèces.
Aucune inscription ne sera prise par téléphone ou avant la date de
début des inscriptions. Les inscriptions nous parvenant avant la date
d’inscription ne seront prises en compte que le samedi 19 mars à 14h.
Début des inscriptions :
Les inscriptions débuteront le samedi 19 mars 2016, de 10h à 14h non
stop, à la Communauté de Communes de la Vezouze à Blâmont.
Horaires de ramassage :
Les horaires de ramassage, les heures de départs et de retours seront
disponibles directement à la Communauté de Communes de laVezouze,
sur son site Internet et sur facebook.Vous pouvez accéder directement
aux infos en flashant les codes ci-dessous avec votre Smartphone :
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Plein-air & culture
Tarif : 40 €
Du lundi 4 au vendredi 8 avril 2016
Au programme : bowling, sports collectifs, journée au zoo d’Amnéville,
Olympiades culturelles, piscine, chasse au trésor, création de cocktails
sans alcool, jeux de plein-air.
Repas : tiré du sac
Ramassage dans les villages de la CCV
Activités de plein-air
Tarif : 40 €
Du lundi 11 au vendredi 15 avril 2016
Au programme : bowling, sports collectifs, journée au parc animalier de
Sainte-Croix, piscine, escalade, tir-à-l’arc, chasse au trésor.
Repas : tiré du sac
Ramassage dans les villages de la CCV
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Soirée Bowling
Mardi 5 avril 2016
Tarif : 10 €
Repas : tiré du sac
Pas de ramassage - Départ à 16h45
Soirée Center Parcs (Aquamundo)
Mardi 12 avril 2016
Tarif : 20 €
Repas : tiré du sac
Pas de ramassage - Départ à 16h45
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Animations organisées par le
associations de la Vezouze
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Pour les 3 à 11 ans
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2016
Fiche d’inscription
Nom de l’enfant
Prénom
………................…………………….
Né(e) le
…………………..…….......................
..……………..............................…
Nom et prénom du responsable légal : …………………......…………………....................................…………
Numéro de CAF : .............................................
Obligatoire
ou autre (MSA, SNCF...): ........................................
Adresse : ……………………………………………………………………………........................................................................
Code postal : ................................. Commune : ........................................................................................
Téléphone :
/
/
/
/
Email : ........................................................................................@........................................................................
autorise mon enfant à participer aux activités de vacances ci–dessous :
Semaines d’activités
q Plein-air & culture - du 4 au 8 avril....................................40 € /semaine
q Activités de plein-air - du 11 au 15 avril.........................40 € / semaine
q Ramassage
q Ramassage
Sorties en soirée
Soirée bowling - Mardi 5 avril........................................ 10 €
Soirée Center Parcs - Mardi 12 avril............................. 20 €
(pas de ramassage)
(pas de ramassage)
soit un total de ………...….. €
(Les chèques sont à libeller à l’ordre du Trésor Public)
Fait à .............................. le ....../......./2016
Signature
Tout dossier incomplet ne sera pas accepté.
Imprimé par nos soins - Ne pas jeter sur la voie publique
q
q
Décharge
Je soussigné(e)………………………………...………………………..............................................................................…
• autorise la Communauté de Communauté de la Vezouze à présenter mon enfant à
un médecin en cas de soins à donner d’urgence et, si nécessaire, sous anesthésie. Si cela
nécessite une hospitalisation, je souhaite le transfert à l’hôpital ou clinique de :
………………………………………………………………………………………….................................................................................
• autorise la Communauté de Communes de la Vezouze à transporter mon enfant,
• atteste sur l’honneur que mon enfant.......................................................................................................
« sait nager 25 mètres et sait s’immerger dans l’eau ».
Fait à ................................................
le ......./......./..............
Signature des parents (ou du représentant légal) :
Autorisation photos/vidéos
J’accepte que, dans le cadre des actions, mon enfant puisse figurer sur
les photographies ou vidéos et que celles-ci puissent être exploitées par
la Communauté de Communes de la Vezouze (rayer la mention inutile) :
OUI
NON
Information sur les tarifs
Semaine d’activités
Tarif normal
40 €
Tarif CAF
21 €
Soirée Center Parcs
20 €
16,20 €
Soirée bowling
10 €
6,20 €
Pour bénéficier des tarifs réduits, fournir impérativement le justificatif CAF.
Pour la MSA, nous fournir les fiches à compléter lors de l’inscription.
Les aides MSA seront directement versées aux familles.
Les aides ne sont pas cumulables sur deux actions se déroulant le même jour.
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON
FILLE
DATES ET LIEU DU SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui
non
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
OUI
NON
VARICELLE
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ANGINE
NON
OUI
OTITE
OUI
ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGÜ
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
NON
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
NON
oui
non
MÉDICAMENTEUSES
oui
non
oui
non
AUTRES...................................................
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
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...............................................................................................................................................................................
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INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,
RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…
PRÉCISEZ.
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..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................
ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF) ....................................................................................................................
Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
Date :
Signature :
Imprimé par nos soins - Ne pas jeter sur la voie publique
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
OBSERVATIONS
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..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
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