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certificat medical - Les foulées du Petit Prince

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N°Dossard:
CERTIFICATMEDICAL
Jesoussigné,Docteur……………………………………….
Certifieavoirexaminécejour
M./Mme(Nom,Prénom)……………………………………………………………………………………………………………………
Né(e)le…………………………………………………………………..à………………………………………………………………………
Etqu’il/elleneprésentepasàcejourdenoncontre‐indicationàlapratiquedel’athlétismeoudela
courseàpiedetcompétition.
………………………………………,le……../……../2016
Tampondumédecinetsignature
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