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bulletin d`inscription - Les services de l`État dans le Val

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BULLETIN
D’INSCRIPTION
Parcours routier + Perfectionnement
Jeudi 02 juin 2016
Attention, places limitées !
Événement à suivre sur le site www.val-doise.gouv.fr
Contact et résa.: sylvie.tortay@val-doise.gouv.fr - 01.34.20.26.39
BULLETIN D'INSCRIPTION
Journée du jeudi 02 juin 2016
Coupon-réponse à retourner au plus tard pour le 09 mai 2016
à l'adresse suivante :
Préfecture du Val-d’Oise – Cabinet du préfet
A l’attention de Sylvie Tortay – Coordinatrice départementale Sécurité
Routière
CS 20105 – Avenue Bernard Hirsch – 95010 CERGY-PONTOISE cédex
Tel : 01.34.20.26.39
Mail : sylvie.tortay@val-doise.gouv.fr
Merci de bien vouloir cocher la case :
□ Je souhaite participer à la journée du 02 juin 2016
Nom:
Prénom:
Moto:
Type:
Numéro d'immatriculation:
Permis :
Date d'obtention:
Police d'assurance N°:
Adresse:
N° de téléphone:
Mail :
Cocher la case correspondante :
□ Je suis équipé(e) tout en cuir
(veste + pantalon ou combinaison + chaussures montantes + gants)
Je participerai à tous les ateliers proposés, y compris la piste.
□ Je ne suis pas équipé(e) tout cuir
Je participerai aux exercices pratiques sur les annexes mais pas sur la
piste.
Je m'engage :
► A respecter les règles du Code de la Route et les consignes qui me sont données
par les encadrants
► A vérifier que ma compagnie d'assurance couvre les dommages éventuels
► A respecter les conditions d'utilisation du circuit Carole
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