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Association « Le Ruisseau des Arts »

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Association « Le Ruisseau des Arts »
BULLETIN D'ADHESION ANNUEL
Date d’inscription :
 Mlle  Mme  M.
/
/
/ Association / Entreprise
Nom : ____________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Ville : ___________________________________________
Tél fixe : _____________________ Mobile : _____________________
Émail : ____________________________________________________
Si la personne est mineure, indiquer le nom du responsable de l'enfant autorisant l'inscription :
________________________________________________________
J'adhère à l'Association « Le Ruisseau des Arts » pour un an à partir de la date
d'aujourd'hui et je joins le règlement de la cotisation:
 Cotisation unique individuelle 5 €
Association ou entreprise 25 €
 Je souhaite intégrer le Conseil Collégial : Oui / Non (barrer la mention inutile)
 Je souhaite soutenir financièrement l’action de « Le Ruisseau des Arts » en plus de mon adhésion :
__________ €
(Dons déductibles des impôts avec un reçu, sur simple demande)
Règlement :
 Je joins un chèque d'un montant de ___________ € à l'ordre de « Le Ruisseau des Arts »
 Je joins un paiement en espèces de ___________ €
ACCORD DU SIGNATAIRE
Je soussigné(e) ________________________ déclare avoir pris connaissance des statuts et du
règlement intérieur de l'Association « Le Ruisseau des Arts » et m’engage à les respecter.
J'autorise ou je n'autorise pas (barrer la mention inutile) l'association à diffuser pour sa communication,
photos ou vidéos ou tout autre média sur lequel j'apparais.
le
/
/
Signature :
Bulletin et cotisation à renvoyer à « Le Ruisseau des Arts ». 35 bis Bd des Pyrénées – 31270 Villeneuve-Tolosane
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