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BULLETIN d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION – JEUDI 17 MARS 2016
Prénom/Nom : ................................................................................................................................................
Fonction : .......................................................................................................................................................
Association/Organisme : ..............................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Téléphone : ....................................................... Fax :......................................................
Merci de renvoyer le
bulletin d’inscription
accompagné du
règlement à:
Email (indispensable) :...................................................................................................................................
 J’assisterai à la journée « Les bénéfices de l’Education Thérapeutique : Pour qui ? Pour Quoi ? »
et participerai à 1 atelier au choix :
(Merci de faire vos choix par ordre d’importance en cas d’indisponibilité de l’atelier choisi)
1. Présentation d’outils pédagogiques
2. Diabète et Ramadan
Boulevard René Leriche
67200 STRASBOURG
Tel : 03.90.20.10.36
Fax : 03.90.20.12.09
@: contact@etpalsace.fr
Date limite
d’inscription :
26 Février 2016
3. Obésité et Education Alimentaire
4. Consultation transculturelle
Réductions de risques : Addiction-précarité et contamination VHC
Choix n°1 : ............ Choix n°2 : .............. Choix n°3 : .............. Choix n°4 : ..............
Je participerai au déjeuner – buffet (offert)
 Oui
 Non
Inscription :
 Professionnels: 30 €
 Bénévoles et structures associatives : 15 €
 Etudiants : gratuit, sur présentation de justificatifs uniquement (à adresser avec le bulletin d’inscription)
Paiement : Espèce ou chèque bancaire tiré sur un compte bancaire français à l’ordre de Plateforme ETP Alsace
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