close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

10 km 4 sept 2016 BULLETIN D`INSCRIPTION

IntégréTéléchargement
LA COURSE
10 km chronométrés :
BULLETIN D'INSCRIPTION
▪ Les Foulées du Petit Prince 2016 ▪
10 € jusqu’au 02 septembre 2016,
+ 2 € le jour de la course
Le règlement se fait par chèque, à l'ordre de « Shogun Club
Charvieu » et à envoyer avec le présent bulletin d’inscription au 54 i
rue St François de Sales 38230 Charvieu-Chavagneux
AUTORISATION
PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Nom : .......................................................................................
Prénom : ..................................................................................
Je soussigné ...................................................................................
Date de naissance : ... ... / ... ... / ... ... … …
responsable légal de l’enfant ..........................................................
Sexe :
F
M
L'autorise à participer aux 10 km du 4 septembre 2016
Signature :
Tel : ...... / ...... / ...... / ...... / ......
Adresse : .................................................................................
..................................................................................................
CP : …… ………
Ville : ........................................................................................
@ : ............................................................................................
Club / Entreprise : ...................................................................
N°
° licence : ............................................................................
Tous les renseignements pratiques
www.lesfouléesdupetitprince.com
Facebook : Les Foulées du Petit Prince
Tel : 09.53.15.80.58
ATTENTION : Photocopie de la licence FFA, FFTri, FFCO, FFPM,
UNSS, UGSEL, UFOLEP Athlétisme, FSGT Athlétisme en cours de
validité ou du certificat médical de "non contre-indication de la pratique
de la course à pied en compétition ou de l'athlétisme en compétition"
de moins d’un an.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement consultable
sur www.lesfouléesdupetitprince.com et l'accepte dans son
intégralité :
Date :
Nos partenaires
actuels :
Signature :
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
248 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler