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Bulletin d`inscription

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Section régionale interministérielle d’action sociale (SRIAS) des Pays de la Loire
Visite de la cité médiévale de CHINON
Samedi 4 juin 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner pour le VENDREDI 14 AVRIL AU PLUS TARD,
accompagné impérativement d’un chèque (10 € par personne inscrite) à l’ordre de Vendée Loisirs Tourisme à :
Préfecture de la Vendée, DRHML, service départemental d'action sociale, 29 rue Delille, 85922 La Roche-sur-Yon Cedex 9
Données pour vous joindre (à compléter obligatoirement) :
Ministère, direction ou service, adresse administrative (à compléter obligatoirement) :
e-mail :
Tél. professionnel :
Tél. portable personnel :
Qualité
Nom
Prénom
Age au 04/06/2016
OBLIGATOIRE
Pique-nique
COCHER LA CASE SI DEMANDÉ
Participation
Agent
adulte
10 €
Conjoint ou concubin
adulte
10 €
Enfant à charge fiscalement
10 €
Enfant à charge fiscalement
10 €
Enfant à charge fiscalement
Enfant à charge fiscalement
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