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Bulletin d`inscription - Réveil CycloTouriste de Limoges

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Réveil CycloTouriste de Limoges
e
Dimanche 22 mai 2016
33 Randonnée des Puys et Grands Monts
Bulletin d’inscription individuel
Nom :
Prénom :
Age :
Code postal :
Tél :
Sexe : M
Adresse :
Ville :
e-mail :
Fédération :
N° licence :
Nom du club :
Circuit :
62 km o
102 km
o
138 km o
- de 18 ans licencié FFCT
Gratuit
- de 18 ans autres
6€
+ de 18 ans licencié FFCT
6€
+ de 18 ans autres
8€
Supplément pour inscription après le 16/05
2€
TOTAL
€
Règlement par chèque à l’ordre du RCTL
A retourner à Georges LONGY - 10, rue Jean de La Fontaine - 87220 FEYTIAT
F
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