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antibiotherapie chez l`adulte

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ANTIBIOTHERAPIE GENERALE
Lavaur, mars 2016
Lydie Porte, SMIT
QUELQUES MOTS DES RESISTANCES
•
•
•
•
•
70 ans après la découverte de la pénicilline…
Problème majeur
Situations parfois préoccupantes
Surtout à l’hôpital, mais parfois en ville
Peu de recherche antibiotique…
Problème majeur et croissant pour les Gram négatif
(entérobactéries +++)
Des progrès encourageants pour le pneumocoque
S. PNEUMONIAE DE SENSIBILITÉ DIMINUÉE A LA PÉNICILLINE (PSDP) EN FRANCE
D’APRÈS LES DONNÉES DU CNRP (1984-1997 : P. GESLIN; 2001-2012 : CNRP-ORP, E. VARON, L. GUTMANN).
(1) Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm;
(2) Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugue heptavalent PrevenarR (PCV7).
Plan antibiotiques(1)
PCV7(2)
60
52 53
59 000 souches étudiées
50
48
48
43
43
% de SPDP
40
38
36
PCV13
38
35
32
30
32 31
30
28
25
22
20
20
17
12
10
7
ANNÉES
• Rapport d’activité 2012 CNRP - Centre National de Résistance du Pneumocoque
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
4
1987
1
1986
1985
0,5 0,7
1984
0
5
Diminution de la résistance du pneumocoque
ÉVOLUTION DE LA RÉSISTANCE DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AUX ANTIBIOTIQUES
(TYPE DE DONNÉES : SURVEILLANCE NATIONALE – PÉRIODE DE SURVEILLANCE : ANNUELLE, DEPUIS 1984
DONNÉES PRÉSENTÉES DEPUIS 2001 - DATE DE MISE À JOUR : 18 NOVEMBRE 2014)
*Données 2013 préliminaires issues des résultats du Réseau EARS-Net France, surveillance nationale à travers les données du CNR des pneumocoques et des
observatoires régionaux du pneumocoque selon la méthodologie du réseau européen de surveillance de la résistance aux antibiotiques (EARS-Net)
60%
53,4
50%
47,0 47,9
47,4 47,0
46,1
42,9
40%
40,1
38,8 37,9
34,5 33,7
34,9
31,9 31,9
30%
30,4
31,0
30,7
26,7
26,5
28,5 29,8*
26,1
23,9 21,7 22,4*
20%
10%
PÉNICILLINE G
• www.invs.sante.fr/.../6/.../fiche_Pneumo_Act_Nov_2014_12112014.pdf
MACROLIDES
(Erythromycine)
2013* (n=919*)
2012 (n=957)
2011 (n=1425)
2010 (n=1144)
2009 (n=1658)
2008 (n=1176)
2007 (n=1486)
2006 (n=844)
2005 (n=1236)
2004 (n=779)
2003 (n=1316)
2002 (n=1184)
2001 (n=888)
2013* (n=919*)
2012 (n=957)
2011 (n=1425)
2010 (n=1144)
2009 (n=1658)
2008 (n=1176)
2007 (n=1488)
2006 (n=852)
2005 (n=1236)
2004 (n=779)
2003 (n=1390)
2002 (n=1198)
2001 (n=1473)
0%
A L’HÔPITAL, l’incidence du staphylocoque doré
résistant à la méticilline diminue
DENSITÉ D’INCIDENCE POUR 1000 JH
DENSITÉ D’INCIDENCE DES INFECTIONS À SARM ET DES EBLSE
POUR 1000 JOURNÉES D’HOSPITALISATION (INCIDENCE GLOBALE PAR ANNÉE - DONNÉES BMR-RAISIN 2012)
ANNÉES
• https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCIQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.invs.sante.fr%2Fcontent%2Fdownload%2F79813%2F290925%2Fversion%2F1%2Ffile%2FJourn
ee_antibiotique_2013.pdf&ei=CN9QVdSQIcmAUa2LgMAG&usg=AFQjCNHpyAVFR3jRH5qBBRnx_IFcp0-Mqw&bvm=bv.92885102,d.d24
EN VILLE, l’incidence du staphylocoque doré
résistant à la méticilline semble faible mais…
S. AUREUS : PROPORTION DE SOUCHES DE PRÉLÈVEMENTS INVASIFS RÉSISTANTS
À LA MÉTICILLINE (SARM – FRANCE, 2002-2013)*
*2013 : 5431 souches testées (13,3% des souches européennes)
• S. VAUX, InVS. La surveillance des résistances bactériennes en santé humaine ; Systèmes de suivi, résultats, évolutions. Colloque antibiorésistance chez l’homme et l’animal. 12 novembre 2014 (page 5).
La prévalence des E. coli BLSE isolés d’IUC
est en augmentation
E. COLI ET K. PNEUMONIAE : PROPORTION DE SOUCHES D’INFECTIONS INVASIVES RÉSISTANTES
AUX CÉPHALOSPORINES DE 3ÈME GÉNÉRATION (FRANCE, 2002-2013)*
*en 2013 :
- K. penumoniae : 1938 souches testées (10,4% des souches européennes)
- E. coli : 10154 souches testées (12,9% des souches européennes)
• S. VAUX, InVS. La surveillance des résistances bactériennes en santé humaine ; Systèmes de suivi, résultats, évolutions. Colloque antibiorésistance chez l’homme et l’animal. 12 novembre 2014 (page 6).
Sensibilité d'Escherichia coli aux quinolones et aux C3G
dans les infections urinaires communautaires
ÉTUDE AFORCOPI-BIO 2011
Sensibilité globale aux antibiotiques : E. coli et IUC
• De Mouy D, Janvier F, Mérens A, Arzouni J-P, Bouilloux J-P, Dinnat-Courtiols N, Dubouix-Bourandy A, Fabre R, Gontier P, Grillet N, Noël C, Payro G, Pfeffer J ,Thierry J.
• Poster RICAI 2012
• IUC : Infections Urinaires Communautaire; BLSE : Bétalactamases à spectre étendu
AVANT DE CHOISIR UN ANTIBIOTIQUE
• S’agit-il bien d’une infection?
 Fièvre d’autre origine
 Colonisation
•
•
•
•
S’agit-il bien d’une infection bactérienne?
Quel organe?
Quel(s) germe(s) veut-on cibler?
Quel ATB? Quelle dose? Quelle durée?
QUELQUES MOTS DE BACTERIO…
COCCI GRAM +
• Streptocoques






Groupe A: pyogenes (angines)
Groupe B (agalactiae): flore génitale, digestive
Groupe D: S. bovis (gallolyticus)
Pneumoniae: pneumocoque
Groupe F: streptocoques milleri: constellatus, intermedius, anginosus
Streptocoques buccaux (C,G): mitis, sanguis, salivarius, oralis…
• Entérocoques (faecalis, faecium):
 R naturelle C3G
 2 classes ATB actifs (Péni, Glycopeptides)
• Staphylocoques
 Dorés: Se ou R à la méticilline (Péni M: Bristopen*,
Orbénine*)
 A coagulase négative (blancs: epidermidis, capitis…)
QUELQUES MOTS DE BACTERIO…
Bacilles à Gram négatif
• Entérobactéries






Hôtes naturels du tube digestif
E. coli, Enterobacter, Klebsiella…
Régulièrement R pénicillines « simples »: pénicillinases
De + en + R à l’acide clavulanique (Augmentin*) et FQ
Souvent sensible C3G, et β-lactamines à large spectre
Attention: BLSE (β-lactamase à spectre élargi)
• Pseudomonas aeruginosa




Plutôt nosocomial
Souvent nécessité traitement IV
Attention colonisation/infection (BPCO, plaies)
Peu d’ATB naturellement actifs: β-lactamines large spectre,
aminosides, Ciprofloxacine
QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES
Les β-lactamines: pénicillines
• Pénicilline A: Amoxicilline: Clamoxyl*
 Reste le traitement de référence des streptocoques (angine, érysipèle, pneumocoque
même de sensibilité diminuée, EI)
 Pas moins de 3 grammes/jour, voire 8, même en ville (orodispersible)
• Augmentin* (Amox + ac. Clavulanique)
 Spectre Clamoxyl* + germes avec pénicillinase: staph. Méti-S, H. influenzae
 BGN: de moins en moins sensibles
 Possibles fortes doses avec amox (3 grammes de chaque)
• Péni M: Bristopen*, Orbénine*:




Staph. Méti-S
Moyen sur streptocoque
Mauvaise biodisponibilité: 30 à 70%
100 à 200 mg/kg
• Péni à large spectre: pipéracilline/tazo, imipénème (Tienam*), Ertapénème
(Invanz*), Fortum*…:
 Peu de place en ville, quoique à l’avenir…
 Pyo, germes avec BLSE ou multi-R
 Souvent possible IVSE
QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES
Les β-lactamines: céphalosporines
• Orales: Oroken*, Orelox*
 Biodisponobilité variable
 Diffusion dans parenchyme urinaire moyenne
 Pratique, mais un peu risqué
• IV: Ceftriaxone (Rocephine*), Céfotaxime (Claforan*)




Streptocoques (moins bien sur staphylocoques)
BGN (pas le Pyo), Haemophilus, Moraxella…
R naturelle entérocoque, Listeria
Bonne tolérance, 1 perf/j pour Rocephine*
QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES
Les fluoroquinolones
• Bonne tolérance, bonne diffusion intra-cellulaire et
parenchymateuse
• BGN +++, germes intra-cellulaires (Chlamydia, mycoplasme,
Légionelle…)
• Problèmes majeurs de résistance du fait de la sur- et
mésutilisation
• Norfloxacine (Noroxine*): infections urinaires non
compliquées à germes sensibles
• Ofloxacine (Oflocet*), Ciprofloxacine (Ciflox*): BGN
• Lévofloxacine (Tavanic*), Moxifloxacine (Izilox*): +
pneumocoque
QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES
Les fluoroquinolones
• Pneumopathies à germe atypique
• Tavanic*, Izilox*: pneumopathie sans orientation ou sévère ou
CI pénicilline
• Infection urinaire à germe sensible
• Déconseillées si prise de FQ dans les 6 derniers mois
• CI chez l’épileptique
QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES
Les macrolides et dérivés
• Josamycine,Erythromycine,Clarithromycine,
Azythromycine…
 Germes atypiques, intra-cellulaires (pulmonaires , génitaux ++)
 Environ 50% des pneumocoques résistants
 Pas d’indication sur le staphylocoque
• Dérivés: efficaces si germe Erythro-S
 Pristinamycine: Pyostacine*: tolérance et biodisponibilité
 Clindamycine: Dalacine*: mieux tolérée
 Bonne indication si CI péni : infections cutanées
EVOLUTION, AVENIR
• Peu de molécules nouvelles en ville (quelques unes en
milieu hospitalier)
• Evolution des résistances




Macrolides et streptocoques ( en baisse)
FQ et entérobactéries +++
BLSE: arrivent en ville
Pneumocoques de Se diminuée à la pénicilline (en baisse)
• Trop d’ATB, trop souvent mal utilisés (choix de la molécule,
posologie, durée)
FDR DE COMPLICATIONS D’UNE IU
 Pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (RPM,
lithiase, tumeur, reflux…)
 Sexe masculin,
 Grossesse,
 Clairance créat < 30
 Immunodépression grave (transplanté, immunosuppresseur,
cirrhose)
 Sujet âgé: > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité





Perte de poids involontaire dans la dernière année
Vitesse de marche lente
Faible endurance
Fatigue
Activité physique réduite
EPIDEMIOLOGIE
• E. coli: 70 à 95%, autres entérobactéries: Proteus, Klebsiella
• S. saprophyticus: 1 à 7% des IU femme jeune
• E.coli






55% R Amox, stable
30% R Amox/clav
TMP/SMX: 15 à 20%
FQ: 10%
BLSE: 3,5%
Sensible Fosfo: 97%, furadantine: 98%
BLSE:
•Portage île de France: 6% (X10 depuis 2006)
•FDR:
 prise céphalo, FQ (jusqu’à 1 an)
 Voyage zone endémie
 Long séjour
 SAD
CYSTITE AIGUE SIMPLE
• ECBU non recommandé
• Traitement probabiliste
 Première intention: Fosfomycine trométamol, dose unique*
 Pivmecillinam (Selexid*): 5 jours ( 15% R)
 Seconde intention**:
Nitrofurantoïne, 5 jours
FQ urinaire (OFX, CPX, NFX), dose unique ou 3 jours
« En raison du niveau de résistance bactérienne,
les antibiotiques suivants ne sont plus recommandés comme
traitement
probabiliste des cystites aiguës simples: Amoxicilline, Amox/Clav,
C1G, C2G, Bactrim* »
Surveillance: BU, ECBU post-traitement non recommandés
Réévaluation si évolution défavorable
Les FQ sont à éviter si l’ATBGramme révèle une résistance aux
Quinolones de 1ère génération (Acide nalidixique…)
(risque de sélection d’un mutant
De haut niveau de résistance)
CYSTITE AIGUE A FDR DE COMPLICATION
• ECBU après BU
• Si possible attendre le résultat, et privilégier:
 Amox 7 jours
 Pivmecillinam 7 jours
 Furadantine 7 jours
 Amox/clav 7j, Cefixime 7j, FQ 5j , Bactrim* 5j
• Traitement probabiliste:
 Nitrofurantoïne en 1ère intention
 2ème intention: FQ, céfixime (Oroken*)
CYSTITE
RECIDIVANTE
•
•
•
Au moins 4/an
BU, ECBU lors des premières récidives
Pas d’investigation chez femme non ménopausée, sans antcdt,
examen normal
Sinon, à discuter: mesure RPM, débitmétrie, uroTDM,
cystoscopie, gynéco, à la recherche:
•
–
–
–
–
Cystocèle, fistule
Reflux, vessie neurologique, incontinence
Sténose urétrale, lithiase
…
CYSTITE RECIDIVANTE SANS FDR DE COMPLICATION
•
•
•
•
•
Même ttt que cystite simple
Possibilité auto-administration
Mesures hygiéno-diététiques
Discuter canneberge si Coli (36 mg/j de proanthocyanidine
Oestrogènes en application locale femme ménopausée à
discuter
• Stop spermicides
CYSTITE RECIDIVANTE SANS FDR DE COMPLICATION
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
• Aucune molécule n’a l’AMM
• Effet suspensif
• Si post-coïtal, possibilité de prise autour du rapport
– Monuril* 3g ou Bactrim* adulte 1 cp dans les 2 heures entourant le
rapport (max 1/sem, ou 1/j)
• ATB préventive au long cours
– Bactrim* adulte 1/j ou %Monuril* 1/sem
– Au moins 6 mois
PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE
• BU, ECBU
• Echo des voies urinaires n’est plus recommandée
• Traitement probabiliste
 C3G (ceftriaxone, cefotaxime)
 Ou FQ per os (IV si voie orale impossible)
 Aminoside 1 à 3 jours si sepsis grave
• Relais oral selon ATBGramme
10 à 14 jours
7 jours si FQ ou C3G injectable exclusive
AMINOSIDE MONOTHERAPIE
• si C3G ou FQ impossible
• 1 injection/j
• 5 à 7 jours
PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE
• TRAITEMENT DE RELAIS, MOLECULES RECOMMANDEES SELON
ATBGRAMME
–
–
–
–
–
Amox
Amox/clav
Céfixime
FQ
TMP/SMX
C3G orale:
• seul le céfixime à l’AMM
• place discutée
• utilisable en relais
Pas d’ECBU de contrôle
PYELONEPHRITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION SANS
SIGNE DE GRAVITE
• BU, ECBU, urée-créat, CRP
• Uro-TDM (écho si contre-indication) en urgence
• Traitement: idem
• ECBU systématique pendant et après le traitement plus recommandé
Mêmes molécules
• C3G IV, FQ
• Aminoside monothérapie si allergie
• Relais identique
10 à 14 jours, parfois plus selon le contexte
Monothérapie aminoside: 7 jours
IU MASCULINES
• BU, ECBU, hémocs si fièvre
• Echo voies urinaires si douleur lombaire, antct lithiase,
rétention
• Traitement probabiliste: idem PNA
• Relais oral:
 FQ
 Ou SFM/TMP
 Entérocoque: amoxicilline
Au moins 14 jours
Au moins 3 semaines si autres molécules, ou autres FDR
de complication
« Le céfixime, l’amox/clav, la fosfo/trom, la nitrofurantoine n’ont pas de place dans
les IU masculines ni en probabiliste ni en relais »
« Pas d’études permettant de recommander l’utilisation d’AINS »
ECBU n’est plus recommandé 4 à 6 semaines après la fin du traitement
Juillet 2010
BACTERIOLOGIE
• Pneumocoque :
 Germe à prendre en compte prioritairement
 30% de Sensibilité diminuée (voire R) à la pénicilline G
 Mais Amoxicilline reste efficace
 Aucune souche responsable de pneumonie R aux C3G
 Macrolides non indiqués (50 % R) sauf télithromycine
(Ketek*)
 FQAP sauf si FQ utilisées dans les 3 mois
AMOXICILLINE: MOLÉCULE DE RÉFÉRENCE +++
Ag pneumocoque urinaire: sensibilité variable (44 à 89%)
BACTÉRIOLOGIE
• H. influenzae : 98% sensibles amoxicilline/acide clavulanique
• Bactéries atypiques: Légionelles, Chlamydia, Mycoplasme:
Sensibles aux FQ, macrolides
• PNP post-grippe: pneumocoque, staph. Doré, strepto A
Durée: 7 à 14 jours (10 jours en moyenne)
« L’utilisation large et systématique des nouvelles molécules alors que les anciennes molécules
sont encore efficaces n’est pas recommandée »
« Le développement et la mise à disposition de nouveaux antibiotiques sont devenus rares.
Ceci doit rendre attentif à la gestion du capital des antibiotiques à disposition »
« Cette situation renforce l’intérêt des vaccins à visée respiratoire
(grippe et pneumocoque) »
MONSIEUR M., 59 ANS
• Agent SNCF régulièrement suivi pour une BPCO a constaté
une aggravation de son état (augmentation de sa dyspnée,
de la toux et du volume de l’expectoration)
• Les EFR de bases montrent un VEMS < 50% et VEMS/CVF <
70%
• Si ce patient a cessé de fumer, il a néanmoins gardé ses kilos
« superflus »
• Il prend quotidiennement un bronchodilatateur de longue
durée d’action
• Il est apyrétique mais aurait eu 38,5°C la veille
• Il n’y a pas de signe de gravité
• L’auscultation respiratoire ne présente aucun signe de foyer
infectieux
Vous concluez : exacerbation de BPCO
MONSIEUR M., 59 ANS
Chez ce patient, quels critères vous conduiraient à prescrire une
antibiothérapie?
 Purulence de l’expectoration
 Augmentation du volume des crachats
 Aggravation de la dyspnée
 Fièvre
 Diminution du périmètre de marche
Réponse : une franche purulence verdâtre de l’expectoration serait le meilleur signe
en faveur de l’étiologie bactérienne
Vous décidez de prescrire un antibiotique, lequel?
 Amoxicilline
 Amoxicilline/Ac clavulanique
 Céphalosporines de deuxième et troisième générations
 Macrolides
 Fluoroquinolones de deuxième génération
Réponse : Amoxicilline, Macrolides ou Céphalosporines Orales
(cf recommandations diapositive suivante)
Exacerbations de BPCO :
indications et choix de l’antibiothérapie
Il n’y a aucune supériorité d’une classe par rapport à une autre
Traitement entre 7 et 10 jours avec réévaluation au 3ème jour
Arguments microbiologiques : Cible pneumocoque donc
• Pas de place pour l’acide clavulanique
• Pas de place pour les fluoroquinolones à ce stade
• Pas de place pour la voie injectable
• Mise au point Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte, SPILF-AFSSAPS, 2010
(1) En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si les
autres
MONSIEUR M., 59 ANS
Quelles sont les autres mesures thérapeutiques
à prendre?
Réponse : vaccinations antigrippale (annuelle) et antipneumococcique
(selon le calendrier vaccinal actuel de l’adulte)
• Grippe : 1 dose annuelle si risque particulier
• Pneumocoque : 1 dose si patient à risque élevé
d’infection invasive à pneumocoque. Utilité de la
revaccination en attente d’une réévaluation par le
HCSP
• Le calendrier des vaccinations des adolescents et des adultes , Mis à jour Avril 2013
EXACERBATION BPCO
• Pas de dyspnée: pas d’ATB
• Dyspnée d’effort + Expectoration franchement purulente
 Amoxicilline
 C2G orale (cefuroxime-axetil: Zinnat*), C3G orale (cefpodoxime-proxetil:
Orelox*, cefotiam-hexétil: Taketiam*)
 Macrolide, pristinamycine, télithromycine
 Amox/acide clavulanique (1g X 3)
5 jours
• Dyspnée au moindre effort ou de repos
 Amox/acide clavulanique
 C3G injectable
 FQAP
Pristinamycine: AMM 4 J
Jusqu’à 7 à 10 jours
ECBC et RT si échec
« Les céphalosporines orales dont le rapport entre biodisponibilité et activité
antibactérienne sur le pneumocoque est défavorable, ne doivent plus être utilisées dans
les formes graves d’exacerbation de BPCO »
VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE
• Deux vaccins commercialisés
 Vaccin polysaccharidique: Pneumo23*:
 prévention infections pneumococciques invasives enfant > 2
ans et adulte chez patients à risque accru de morbidité et
mortalité
 Vaccin conjugué: Prévenar 7 puis 13*:
 chez l’enfant < 2 ans: prévention des infections invasives,
pneumonies et otites (M2, M4, M11)
 > 2 ans chez patients à risque accru de morbidité et mortalité
VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE
• Personnes à risque d’infections invasive à penumocoque
(IIP)
 Groupe 1






Aspléniques ou hypospléniques
Déficits immunitaires héréditaires
VIH, chimiothérapie, transplantés, greffés cellules souches
Immunosuppresseurs, biothérapie, corticothérapie
Syndrome néphrotique
Brèche ostéo-méningée ou candidats à implants cochléaires
 Groupe 2




Icardiaque, IRespiChronique, BPCO, emphysème
Irénale
Hépatopathie chronique
Diabète
VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE
INDICATIONS CHEZ PATIENTS A RISQUE
ENFANTS DE 2 A 5 ANS A RISQUE D’IIP
Antérieurement vaccinés par Prévenar13*
Non antérieurement vaccinés
1 dose de Pneumo23 à 24 mois
2 doses de Prévenar13 (M0, M2), puis
1 dose de Penimo23 (M4)
ENFANTS > 5 ANS ET ADULTES A RISQUE D’IIP
Non antérieurement
vaccinés
Vaccinés depuis plus de 3 ans par
Pneumo23
Groupe 1
1 dose Prévenar13, puis 1 dose Pneumo23 2 mois plus tard
Groupe 2
1 dose Pneumo23
Pas de rappel
A suivre…
Merci de votre attention
EVOLUTION DES RÉSISTANCES
• PNEUMOCOQUE:
 32% des souches de sensibilité diminuée aux β-lactamines
en 2008 (contre 47% en 2001)
 Amoxicilline reste efficace +++
 Macrolides et apparentés: 31% I ou R à Erythromycine en
2008 (contre 46% en 2001)
 Touche l’ensemble des macrolides et apparentés (MLSB)
 FQuinolones: stable, très bas, < 1%
50
EVOLUTION DES RÉSISTANCES
• Haemophilus influenzae
 Aminopénicillines: 15% R en 2009 (32% en 2001)
 Macrolides et apparentés: modérement sensible
 FQ: R très rare
• Moraxella catarrhalis
 Rôle pathogène discuté(la majorité des OMA et sinusites guérissent
spontanément, exceptionnellement isolée seule dans les échecs de
traitement)
 90% R amoxicilline
 Amox/clav, C2G, C3G, Macrolides: actifs
EVOLUTION DES RÉSISTANCES
• Strepto. Pyogenes
 Reste très sensible aux β-lactamines
 Macrolides: résistance évolue, actuellement en baisse, < 10%
 Pristinamycine garde son activité in vitro mais efficacité clinique et
microbiologique très médiocre
Choix des ATB les moins sélectionnants de
souches d’ E. coli multi-R
(éviter autant que possible C2G, C3G, FQ)
RHINOPHARYNGITE
Efficacité ATB démontrée ni sur la durée des symptômes ni sur la prévention des CNS
OTITE MOYENNE AIGUE
Epidémiologie
• Généralisation du vaccin anti-pneumococcique:
 Baisse incidence OMA
 Quasi-disparition des sérotypes vaccinaux
 Baisse le taux de souches R à la pénicilline
• Vaccin HI: pas d’impact (actif sur type b, < 1% dans OMA)
• Pneumocoque: 25-40%, HI 30-40%, M. catarrhalis , Strepto A
et Staph: < 5%
• Association possible mais rare
PSDP: amox reste efficace, à bonnes doses (80-90 mg/kg/j)
HI:
 Souches avec β-lactamase: 17%
 Différence d’activité entre amox et amox/clav: 5 patients/100, dans
une pathologie qui guérit spontanément dans plus de 50%
OTITE MOYENNE AIGUE
• La symptomatologie peut orienter vers la bactérie
 Conjonctivite purulente: HI
 Fièvre élevée et douleurs importantes: pneumocoque
• L’ATB diminue la mortalité et l’incidence des CNS graves,
surtout < 2 ans
• ATB enfant < 3 ans: réduit intensité et durée des symptômes
• La majorité des OMA évoluent spontanément vers la
guérison, d’autant plus que l’enfant est âgé, et OMA peu
symptomatique
• OMA à pneumocoque ou strepto A + sévères
• Pays-Bas: pas de ttt > 6 mois, sauf si SF > 48H ou CNS (ATB <
40%, contre 90% en France)
OTITE MOYENNE AIGUE
< 2 ans: 8 à 10j
> 2 ans: 5 jours
SINUSITE AIGUE DE L’ADULTE
• Pneumocoque, HI
• Evolution spontanément favorable dans 40 à 50%, surtout
maxillaire
• Difficulté: dgn différentiel avec rhinosinusite aiguë virale
• Arguments pour surinfection bactérienne:
 Persistance ou augmentation des douleurs malgré ttt symptomatique
> 48 heures
 Type de douleur: unilatérale, acmé en fin de journée
 Augmentation purulence de la rhinorrhée
 Critères mineurs: fièvre > 3 jours, obstruction nasale, toux…> 10 jours
• ATB nuancée si sinusite maxillaire (indiquée pour autres
localisations)
• Plusieurs études contre placebo contradictoires
SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE DE L’ADULTE
• ATB non indiquée d’emblée si symptomes
 Bilatéraux
 Intensité modérée
 Dominés par congestion nasale séreuse ou puriforme banale
• ATB indiquée si
 Echec ttt symptomatique initial
 Complications
 Sinusite unilatérale + infection dentaire homolatérale
• Ne sont plus indiqués: macrolides, céfixime (Oroken*)
• HI modérément sensible à télithromycine
• Amoxicilline à privilégier en 1ere intention (Amox/clav si origine
dentaire)
ANGINE AIGUE A STREPTO A
• Buts du traitement
 Réduction de la durée des symptômes (24 heures)
 Diminuer la dissémination à l’entourage (plus contagieux 24 heures après le
début)
 Prévenir les complications (efficace sur prévention RAA même si débuté après
9 jours)
 Réduire le risque de suppuration locorégionale (phlegmons)
• Péni V (Oracilline*) 10 jours, Amoxicilline 6 jours
• Céphalosporines, si allergie péni: Zinnat* 4 j, Orelox et Texodil* 5 j
• Macrolides:




Etudes montrent équivalence avec Péni V
Mais en Europe (Italie, Espagne), R parfois > 30%, en France ≈ 10%
Pyostacine*: AMM, mais nombreux échecs : pas indiquée
Télithromycine non indiquée (R, toxicité)
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