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Apre`s pancre´atite aiguë biliaire, la chole´cystectomie doit être faite

IntégréTéléchargement
C oncepts et
ratique
€
Après pancréatite aigue
biliaire, la cholécystectomie
^ tre faite sans tarder !
doit e
Timing of
cholecystectomy after
mild biliary pancreatitis
de
rique Maire
Fre
^pital Beaujon,
Ho
^le des maladies de l’appareil digestif,
po
service de pancr
eatologiegastroent
erologie,
100 boulevard du General Leclerc,
92118 Clichy cedex,
France
e-mail : <frederique.maire@bjn.aphp.
fr>
fe
rence
Re
van Baal MC, Besselink MG, Bakker
OJ, et al. Timing of cholecystectomy
after mild biliary pancreatitis: a
systematic review. Ann Surg 2012 ;
255 : 860-6.
€ biliaire non grave, prenant en
aigue
compte, d’une part, les complications de la chol
ecystectomie pr
ecoce
et, d’autre part, les manifestations
qui peuvent survenir dans l’intervalle
en cas de chirurgie retard
ee.
Patients et méthodes
Une recherche par PubMed a et
e faite
entre 1992 et 2010 pour recenser
tous les travaux portant sur la
chol
ecystectomie apr
es pancr
eatite
aigu€
e biliaire. Les etudes retenues
devaient inclure des patients ayant
eu une pancr
eatite aigu€
e biliaire non
grave, qui ont et
e chol
ecystectomis
es
et pour lesquels les informations
concernant le d
elai entre pancr
eatite
et chirurgie etait pr
ecis
e, ainsi que
la survenue de manifestations biliopancr
eatiques dans l’intervalle et les
complications de la chol
ecystectomie.
La qualit
e des etudes s
electionn
ees
etait evalu
ee gr^
ace a deux scores
(de Slim et de Downs and Black) d
ej
a
valid
es dans la litt
erature.
Les donn
ees des patients de toutes les
etudes s
electionn
ees etaient pool
ees.
Deux groupes de patients etaient
d
efinis, ceux ayant une chol
ecystectomie pr
ecoce (i.e., r
ealis
ee pendant la m^
eme hospitalisation que
la pancr
eatite aigu€
e) et ceux ayant
une chol
ecystectomie retard
ee (i.e.,
r
ealis
ee lors d’une nouvelle hospitalisation, le plus souvent au moins
une semaine apr
es la sortie).
L’
eventuelle r
ealisation d’une cholan-
Pour citer cet article : Maire F. Apres pancreatite aigu€e biliaire, la cholecystectomie doit ^etre
faite sans tarder ! Hepato Gastro 2012 ; 19 : 564-568. doi : 10.1684/hpg.2012.0755
564
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 7, septembre 2012
Copyright © 2016 JLE. Téléchargé par un robot venant de 66.249.69.117 le 24/03/2016.
doi: 10.1684/hpg.2012.0755
incidence de la pancr
eatite
aigu€
e biliaire augmente, en
partie du fait de l’augmentation de
l’ob
esite et du risque de lithiase
^t annuel
biliaire. Aux Etats-Unis, le cou
induit par la pancr
eatite aigu€
e d
epasse
2,2 milliards de dollars. Les recommandations actuelles sont de r
ealiser
la cholecystectomie d
es que les signes
inflammatoires ont r
egress
e en cas de
pancr
eatite s
ev
ere (20 % des cas) et
pr
ecocement en cas de pancr
eatite
non grave (80 % des cas). Mais
la d
efinition de « pr
ecocement » est
variable selon les soci
et
es savantes.
Ainsi, l’Association internationale de
pancr
eatologie (IAP) recommande
cette intervention d
es la crise pass
ee
[1], alors que les recommandations
anglaises et am
ericaines parlent d’un
d
elai de deux a quatre semaines apr
es
la sortie. Cette absence de consensus,
li
ee a l’absence d’
etude randomis
ee
sur ce sujet, se refl
ete dans les audits
des pratiques emanant des Etats-Unis,
d’Allemagne ou d’Italie. Le rationnel
d’une chol
ecystectomie pr
ecoce est
ecidive
de r
eduire le risque de r
d’
ev
enement biliopancr
eatique (
a
type de colique h
epatique, chol
ecystite, angiocholite ou nouvelle
pancr
eatite aigu€
e biliaire) dans l’intervalle. En pratique, pour des raisons
logistiques, la chol
ecystectomie est
souvent r
ealis
ee de façon d
ecal
ee.
Le travail de van Baal et al. [2] est la
premi
ere revue syst
ematique de la
litt
erature ayant pour but de d
efinir
le meilleur moment pour r
ealiser la
chol
ecystectomie apr
es pancr
eatite
L’
Concepts et Pratique
giopancreatographie r
etrograde endoscopique (CPRE)
avec sphincterotomie biliaire endoscopique etait not
ee.
Résultats
Population étudiée
Sur les 38 etudes eligibles, 29 etaient exclues faute
d’effectifs ou de pr
ecisions sur la gravit
e de la pancr
eatite
aigu€e initiale ou sur les complications d’intervalle. Neuf
etudes etaient retenues : six etudes r
etrospectives de
cohorte, deux etudes prospectives de cohorte et une etude
^l
randomisee contro
ee, publi
ees entre 2000 et 2010 [3-11].
Au total, les donn
ees de 998 patients etaient analys
ees :
483 patients (48 %) avaient une chol
ecystectomie pr
ecoce
et 515 patients (52 %) une chol
ecystectomie retard
ee, dans
un delai median de 40 jours (19-58 jours) apr
es la sortie.
Le ratio homme/femme etait de 0,5. L’^
age m
edian etait de
56 ans.
Réadmissions avant la cholécystectomie
cystectomie retarde
e, le nombre de
Dans le groupe chole
r
eadmissions entre la sortie et la chol
ecystectomie etait de
95/515 (18 %) : 43 pour r
ecidive de pancr
eatite aigu€
e
(8 %), 17 pour chol
ecystite aigu€
e (3 %) et 35 pour coliques
h
epatiques (7 %). Aucune nouvelle manifestation biliopancreatique n’etait rapport
ee dans le groupe de patients
ayant la cholecystectomie pr
ecoce (0 % versus 18 %,
p < 0,0001) (tableau 1). Le degr
e de gravit
e des r
ecidives de
pancreatite n’etait pr
ecis
e que chez trois des 43 patients :
la pancreatite etait s
ev
ere chez deux d’entre eux.
Complications de la cholécystectomie
Une conversion de la chol
ecystectomie sous laparotomie
etait necessaire chez 7 % des patients, sans diff
erence
significative entre les chol
ecystectomies pr
ecoces ou
retardees. Aucun d
ec
es n’
etait rapport
e. La survenue de
complications ne semblait pas diff
erente entre les deux
groupes, mais des donn
ees etaient manquantes dans
certaines etudes (tableau 2).
Seules 2 etudes (repr
esentant 157 patients) sur les
9 etudes analysees ont d
ecrit le suivi a distance de la
cholecystectomie. Dans chacune de ces etudes, un patient
presentait une recidive de pancr
eatite aigu€
e non grave,
respectivement 9 mois et 5 ans apr
es la chol
ecystectomie,
soit un total de 2/157 (1 %). Dans les deux cas, il etait mis
en evidence un calcul r
esiduel de la voie biliaire principale. Il
n’
etait pas precise si ces patients faisaient partie du groupe
cholecystectomie pr
ecoce ou retard
ee.
Impact d’une CPRE avec sphinctérotomie
ope
ratoire, 14
Sur les 136 patients ayant eu une CPRE pre
(10 %) ont ete readmis pour r
ecidive de pancr
eatite aigu€
e
€ (n = 5) ou coliques h
(n = 2), chol
ecystite aigue
epatiques
(n = 7). Parmi les 197 patients n’ayant pas eu de CPRE,
48 (24 %) ont et
e r
eadmis pour r
ecidive de pancr
eatite
aigu€
e (n = 31), chol
ecystite aigu€
e (n = 3) ou coliques
h
epatiques (n = 14). La diff
erence entre les deux
groupes etait significative (10 % versus 24 %, p = 0,001)
(tableau 3).
Analyse de qualité des études sélectionnées
tudes L’index de qualit
e des e
etait correct, selon les deux
scores utilis
es.
Le motif du retard a la r
ealisation de la chol
ecystectomie
etait pr
ecis
e pour 66 % des 515 patients. Il s’agissait
de raisons li
ees au malade (pr
ef
erence ou comorbidit
es)
^pital (57 %) ou au design de
(10 %), a la logistique de l’ho
l’
etude (33 %).
Commentaires
Cette revue de la litt
erature etablit que 18 % des
patients pr
esentent une complication biliopancr
eatique dans l’attente de leur chol
ecystectomie apr
es un
premier episode de pancr
eatite aigu€
e biliaire non grave
[2].
‘‘
18 % des patients présentent une
complication biliopancréatique
dans l’attente de leur cholécystectomie après
€ biliaire
un premier épisode de pancréatite aigue
non grave
’’
^r un plaidoyer en faveur d’une
C’est bien su
chol
ecystectomie pr
ecoce au cours de la m^
eme hospitalisation que la pancr
eatite aigu€
e, d’autant que la morbidit
e
de la chol
ecystectomie pr
ecoce n’est pas sup
erieure a
celle de la chol
ecystectomie retard
ee. Cette attitude
est d
ej
a celle recommand
ee par les soci
et
es savantes
en France. En pratique, cependant, les audits r
ealis
es
montrent que la chol
ecystectomie est souvent r
ealis
ee de
façon d
ecal
ee. Pour quelles raisons ? Tout d’abord, de
nombreux centres evoquent des probl
emes de logistique
(disponibilit
e des blocs op
eratoires). Par ailleurs, pendant
de nombreuses ann
ees, les chirurgiens pr
ef
eraient retarder
la chol
ecystectomie consid
erant que les ph
enom
enes
inflammatoires locaux pouvaient g^
ener la dissection du lit
v
esiculaire, et donc augmenter le taux de conversion et
le risque de complications op
eratoires. Enfin, l’absence
d’
etude randomis
ee sur ce sujet laisse un flou dans les
recommandations internationales.
Les deux points a consid
erer sont :
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
Copyright © 2016 JLE. Téléchargé par un
robot venant de 66.249.69.117 le 24/03/2016.
vol. 19 n8 7, septembre 2012
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digestive
Copyright © 2016 JLE. Téléchargé par un HEPATO-GASTRO
robot venant et
deOncologie
66.249.69.117
le 24/03/2016.
vol. 19 n8 7, septembre 2012
2004
2005
2008
2008
2008
2008
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
États-Unis
Inde
Suisse
États-Unis
États-Unis
Angleterre
Angleterre
Canada
€l
Israe
Pays
483
24
81
32
162
110
-
-
74
-
Cholécystectomie
précoce
515
-
26
67
119
92
20/24
58
90
19
a
Cholécystectomie
retardée
0
> 42
Médiane : 40
0
> 14
0%
0
0
0
-
-
0
-
18 %
0
12 %
22 %
33 %
9%
0/4 %
19 %
20 %
0
Cholécystectomie
retardée
Réadmissions pour événement biliopancréatique
Cholécystectomie
précoce
Médiane : 45
Moyenne : 23
Médiane : 14/60
Médiane : 93
Moyenne : 68
Moyenne : 40
> 56
Délai entre la
sortie et la
cholécystectomie
en cas de
cholécystectomie
retardée (jours)
b
a
Deux groupes de patients avec cholécystectomie retardée dans la me^me étude.
Seule étude randomisée ayant comparé cholécystectomie très précoce dans les 48 premières heures (groupe exclu de cette revue de la littérature) et cholécystectomie
précoce.
Total
2010
2003
[4]
[11]
2000
[3]
b
Année
de
publication
Étude
[référence]
Nombre de patients
Tableau 1. Survenue de complications biliopancréatiques selon que la cholécystectomie a été réalisée,
précocement ou de façon retardée, dans les neuf études sélectionnées.
Concepts et Pratique
Tableau 2. Complications de la cholécystectomie selon qu’elle a été réalisée,
précocement ou de façon retardée, dans les neuf études sélectionnées.
Conversion de la cholécystectomie sous laparotomie
Étude [référence]
Cholécystectomie
précoce
Complications de la chirurgie
Cholécystectomie
retardée
Cholécystectomie
précoce
Cholécystectomie
retardée
[3]
-
11 %
-
0
[4]
12 %
9%
11
16
[5]
-
12 %
-
0
[6]
-
0/0
-
1/1
[7]
DM
DM
4
5
[8]
12 %
7%
37
34
[9]
6%
3%
2
5
[10]
0
0
0
0
[11]
0
-
0
0
Total
9%
6%
17 (4 %)
29 (6 %)
DM : données manquantes.
– la morbidite et la mortalit
e associ
ees a la
cholecystectomie selon qu’elle est r
ealis
ee de façon
precoce ou retard
ee. Les etudes r
ecentes ont bien
montre qu’il n’y a pas plus de conversions ni de
coce.
complications en cas de chol
ecystectomie pre
Sinha [10] a m^
eme rapport
e un surcroit de complications en cas de chol
ecystectomie retard
ee (42 % versus
12 %, p < 0,001) ;
Tableau 3. Survenue de complications biliopancréatiques selon qu’une CPRE avec sphinctérotomie biliaire a été
réalisée en préopératoire dans le groupe des patients ayant eu une cholécystectomie retardée
dans les huit études sélectionnées.
Réadmissions pour événement biliopancréatique
Étude [référence]
CPRE préopératoire
[3]
100 %
0
0
[4]
63 %
DM
DM
[5]
64 %
DM
>4
[6]
0/0
0
0/1 (4 %)
[7]
DM
DM
DM
[8]
47 %
12 %
21 %
[9]
36 %
0
22 %
[10]
0
0
12 %
Total
40 %
10 %
24 %
En cas
de sphinctérotomie
En l’absence
de sphinctérotomie
DM : données manquantes.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
Copyright © 2016 JLE. Téléchargé par un
robot venant de 66.249.69.117 le 24/03/2016.
vol. 19 n8 7, septembre 2012
567
‘‘
Il n’y a pas plus de conversions ni de
complications en cas de cholécystectomie
précoce qu’en cas de cholécystectomie
retardée
’’
des e
ve
nements
– la frequence et, surtout, la gravite
biliopancreatiques survenant dans l’intervalle. Dans cette
revue, 18 % des patients pr
esentaient une complication,
ce qui n’est pas si diff
erent des 20 a 30 % rapport
es dans
des etudes plus anciennes et proche des 14 % rapport
es
dans une etude plus r
ecente (et donc non incluse
dans cette revue) [12]. Il faut, cependant, noter que la
survenue d’une crise de colique h
epatique n’a pas les
m^emes consequences qu’une r
ecidive de pancr
eatite
aigu€e (8 % dans cette s
erie, 10 % dans la s
erie de Bakker
et al. [12]). Peu de pancr
eatites aigu€
es graves sont
rapportees dans la s
erie de van Baal et al. [2], mais dans
la litterature, ce chiffre est variable entre 4 et 50 %
[13].
En l’absence d’angiocholite ou d’ict
ere associ
es, il
n’est pas recommand
e de r
ealiser une CPRE pour
sphincterotomie endoscopique chez ces patients. Dans
cette serie, une CPRE etait faite chez 39 % des patients.
La survenue d’
ev
enement biliopancr
eatique dans
l’attente de la chol
ecystectomie etait alors de 10 %
versus 24 % chez les patients n’ayant pas eu de
sphincterotomie. Ce b
en
efice r
esultait principalement
d’une difference dans le risque de survenue de r
ecidive de
pancreatite aigu€
e (2 % versus 16 %), ce qui est logique
puisque la sphinct
erotomie ne pr
evient pas du risque
de complications v
esiculaires (coliques h
epatiques ou
cholecystite). Ainsi, chez les patients ayant un terrain
favorable, la chol
ecystectomie est indiqu
ee apr
es
pancreatite aigu€
e biliaire, m^
eme chez ceux ayant eu
une sphincterotomie, pour pr
evenir le risque ulterieur de
complications biliaires.
Il faut aussi noter que le risque de complications
biliopancreatiques n’est pas nul apr
es chol
ecystectomie,
puisqu’il peut survenir une pancr
eatite aigu€
e sur migration
d’une lithiase residuelle ou d’une lithiase n
eoform
ee. Ce
risque est evalue a 1 % dans cette s
erie, mais beaucoup
de donnees sont manquantes. Il atteint 4 % dans l’
etude
plus recente de Bakker et al. [12].
^r sujette a des biais
Cette revue de la litt
erature est bien su
lies a la selection des etudes incluses (une seule etude
randomisee dont les donn
ees ne sont que partiellement
exploitables [11]) et a la s
election des patients inclus
568
dans chaque etude. En l’absence de randomisation, il est
possible que les malades plus fragiles aient eu pr
ef
erentiellement une chol
ecystectomie retard
ee.
Conclusion
rature ne vaut pas une e
tude
Cette revue de la litte
e prospective, difficile randomise
a mener pour des raisons
de logistique, mais plaide fortement pour la r
ealisation d’une chol
ecystectomie pr
ecocement apr
es une
pancr
eatite aigu€
e biliaire non grave, au cours de la m^
eme
hospitalisation. Et m^
eme si cela n’
etait pas etudi
e dans ce
travail, il semble logique de pratiquer cette intervention
avant r
ealimentation orale des patients, qui augmente le
risque, au moins th
eorique, d’une nouvelle migration par
d
eclenchement des contractions v
esiculaires.
re
^ts : aucun.
Conflits d’inte
&
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Copyright © 2016 JLE. Téléchargé par un HEPATO-GASTRO
robot venant et
deOncologie
66.249.69.117
le 24/03/2016.
vol. 19 n8 7, septembre 2012
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