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bulletin engagement 2016 - Nuit France

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
19
ème
NUIT FRANC COMTOISE
Samedi 16 et Dimanche 17 avril 2016
EQUIPAGE
PILOTE
COPILOTE
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Courriel
N° Permis de conduire
Date de naissance
VEHICULE
Marque
Modèle
Année
N° immatriculation
Cylindrée
Particularités
A remplir pour nos
speakers SVP
Votre engagement doit être accompagné des documents suivants :
Règlement de 200 € (chèque libellé à l’ordre du 2ANFC – encaissé après la manifestation),
Banque : …………………………………………………. N° de chèque : …………………….
Copie de la carte grise véhicule,
Copie assurance véhicule,
Copie du permis du pilote,
Copie du permis du copilote si échange de pilote prévu
Chèque de caution de 40 € pour émetteur électronique => rendu lors de la restitution de l’émetteur
en fin de manifestation
Date : ………………………………….. 2016
Signature :
Pour être validé, votre engagement doit nous parvenir au plus tard le 1er avril 2016 :
2ANFC – Siège social : Patou COUTURIER - 7 rue de la Soierie - 70200 CLAIREGOUTTE
Courriel : 2anfc@orange.fr
Tél 03.84.63.03.38
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