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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Réf. Stagiaire : _____________________________________ (réservé au club)
COÛT DU STAGE :
* 90 €
J’inscris mon enfant au stage et je joins, agrafée, 1 photo d’identité récente (nom/prénom
au dos), le règlement intégral en espèces au Responsable du Stage.
L'inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement intégral joint.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE STAGIAIRE (remplir toutes les rubriques)
PARENTS :
Nom et Prénom (père et mère) :_________________________________________________
ENFANT :
NOM : ________________________________ Prénom : _____________________________
Né le : _________________
Adresse : ___________________________________________________________________
C.P _______________ VILLE ____________________________________________________
Tél dom. : _________________ Fax__________________ Tél prof. : ___________________
Port : _______________________________ Email : ________________________________
A renseigner impérativement :
Poste occupé dans le jeu : _______________________________________
FAIT A _________________________________
LE ________________________________
Signature (précédée de la mention "lu et approuvé")
RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
régimes particuliers (sans porc, par ex…)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ACTUELLEMENT, L’ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT :
OUI NON
SI OUI, LEQUEL ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Si l’enfant doit suivre un traitement pendant son stage, n’oubliez pas de joindre
l’ordonnance aux médicaments.
RESPONSABLE DE L’ENFANT :
Nom : _____________________________________ Prénom : ________________________
Adresse (pendant la période du stage) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tél. : _________________________________________
N° Sécurité Sociale : __________________________/______. (Clé).
Adresse du centre payeur :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Je, soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par
son état.
Date:_______________________________
SIGNATURE
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e) ____________________________________________,
responsable légal(e),
père
mère
Autorise
• La Direction des stages à faire soigner mon enfant par un médecin et à prendre toutes les
mesures d'urgence au cas où je ne pourrais être joint.
• La Direction des stages à utiliser, pour des raisons professionnelles, les photos réalisées
lors du stage, sans compensation, dans le respect des droits de l'enfant.
Déclare
• Avoir informé mon (mes) enfant(s) des règles à respecter lors du séjour (voir les conditions
générales d’inscription)
• Que toutes les informations sont exactes
Délègue
Au cas où je ne pourrais venir chercher mon enfant, Madame, Monsieur ________________
adresse _____________________________________________________________________
Tél. ________________________________ Portable ________________________________
Fait à ______________________________, le ______________________________________
Signature :
Auteur
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