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bulletin d`inscription

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BULLETIN D'INSCRIPTION
(avant le 1er avril)
Mèl : oa35@wanadoo.fr
! Ouest Athlé 35 - 1 rue du Centre
35310 CHAVAGNE
℡ 06 13 81 64 55
NOM :
PRENOM :
Date de Naissance :
Fille "
Garçon "
Commune :
Téléphone :
Autorisation parentale obligatoire :
Nom :
Signature
Encadrement assuré par l'équipe technique de l'Ouest Athlétisme 35
www.oa35.net
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