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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
VOYAGE CULTUREL ET MUSICAL
À SAINT PÉTERSBOURG DU 11 AU 15 JUIN 2016
J’inscris au voyage ci-dessous _____ personne(s) dont le(s) nom(s) figure(nt) ci-après:
Vos coordonnées:
Accompagné(e) par:
M.
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Nationalité
Adresse
Code postal
Ville
Tél
E-mail
Date de naissance
№ de passeport
M.
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Nationalité
Adresse
Code postal
Ville
Tél
E-mail
Date de naissance
№ de passeport
Vos noms et prénoms doivent impérativement correspondre aux informations portées sur votre passeport.
☐ FORFAIT pour 2 personnes avec un hébergement dans une chambre double Marvelous du 11
au 15 Juin 2016 (les petits déjeuners inclus): 3 750 € + 250 € de don au profit d’ATHEMA (par personne
donnant droit à un reçu fiscal) (**)
☐ Supplément pour 2 personnes pour le chambre TWIN (seulement dans la catégorie
Fabulous) – 320 €
☐ FORFAIT pour 1 personne avec un hébergement dans une chambre individuel Marvelous
du 11 au 15 Juin 2016 (les petits déjeuners inclus): 2 500 € + 250 € de don au profit d’ATHEMA
(donnant droit à un reçu fiscal) (**)
Le prix de forfait comprend :
l’hébergement en chambre double ou individuelle avec petit-déjeuner pour 4 nuits, les visites,
transferts et spectacles mentionnés au programme, tous les repas (boissons comprises), un don au
profit d‘ATHEMA (*). Séjour accompagné sur place.
A ajouter au prix du forfait si nécessaire :
Transport :
le vol aller-retour Paris / Saint-Pétersbourg / Paris en classe économique: 350 € par personne
☐ avec
☐ sans
☐ au départ de Paris
Visa: à partir de 100 € par personne
☐ oui
☐ au départ d’une autre ville : précisez ..................
☐ non
(*) Vous recevrez un reçu fiscal correspondant au montant de votre don. Celui-ci ouvre droit à une
réduction de l’impôt sur le revenu égale à 66% de son montant, dans la limite de 20% du revenu
imposable.
REGLEMENT :
❒ par chèque à l’ordre d’ATHEMA à retourner avec ce bulletin
❒ par virement bancaire à ATHEMA 278, Boulevard Raspail 75014 Paris
Domiciliation : Société générale, agence Paris Monge (03353)
RIB
30003
code banque
IBAN
BIC (SWIFT)
03353
code guichet
FR76
SOGEFRPP
0003727 1307
13
n° de compte
clé RIB
30003 03353 00037271307 13
A retourner avant le 15 avril 2016, rempli et accompagné d’une copie de passeport de chaque
participant et d’un acompte de 40 % du montant du voyage.
A envoyer à l’adresse suivante : ATHEMA - 278, boulevard Raspail - 75014 Paris
Tél. + 33 (0) 1 47 05 16 06 Fax : +33 (0) 1 42 72 45 53. E-Mail lathema@wanadoo.fr
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