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Bulletin d`adhésion Année 2016 (année civile)

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AMPPU 54
4, allée de Saint Cloud - 54600 VILLERS lès NANCY
Tél. : 06 73 70 83 87
Site web: www.amppu54.org
Email: contact@amppu54.org
Bulletin d'adhésion
Année 2016 (année civile)
Nom : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prénom : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N° téléphone professionnel : ---------------------------------------------------------------------------------------------------N° téléphone portable : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------E mail : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Année d'installation : --------------------------------
Mode d'exercice professionnel :


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


Généraliste

Libéral
Spécialiste

Salarié
Etudiant ou remplaçant

Retraité
Autre (précisez) : …………………………………………………………………
Participe aux programmes indemnisés de DPC
Participe aux réunions du groupe de …………………………………………………………
Tarif des cotisations :
 Normale : 110 € (cent dix euros)
 Retraité : 80€ (quatre-vingts euros)
 Étudiant, remplaçant, et 1ère année d'installation : 30 € (trente euros)
(limité à 3 années de cotisation réduite)
Et verse ma cotisation de ………………………€ par chèque à l'ordre de l'AMPPU 54.
Un récépissé de votre adhésion vous sera adressé en retour.
Cachet, date et signature
En application de l'Article 27 de la loi CNIL du 06/01/1978, toutes ces informations sont à usage exclusif de l'Association.
Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de ces données.
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SIRET : 783 34 6984 00017 – Code APE : 804C
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