close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

BULLETIN D`INSCRIPTION FESTIVELO LA COURSE VTT

IntégréTéléchargement
BULLETIND’INSCRIPTIONFESTIVELOLACOURSEVTT
Dimanche1erMai2016auBreuil(71)
Bulletinàrenvoyeravantle27Avril2016(avecrèglement–OrdreCreusotCyclisme)
àCreusotCyclisme–11,ruedeSaintHenri71200LECREUSOT
Nom/Prénom:………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro(sivousavezdéjàparticipéàunemancheen2016):…………………………………………………………
Datedenaissance:………………………………………….
Sexe:Masculin Féminin
Club:…………………………………………………………….
N°licenceFFC:…………………………………………..
NonLicenciéouautrelicence:……...……………………………………………………………………………………………….
Catégories2016(cochezunecase):
Poussins(2008/2009)environ2kmsàparcourir Séniors(1997etavant) Environ
Pupilles(2006/2007)environ4kmsàparcourir Féminines(àpartirdeJuniors)32kmsà
Benjamins(2004/2005) environ8kmsàparcourir
Master1(1977è1986)
parcourir
Minimes(2002/2003)environ12kmsàparcourir
Master2(1967è1976)
Cadets(2000/2001)environ16kmsàparcourir Master3(1966etvant)
Juniors(1998/1999)environ32kmsàparcourir
Tarifs:
PPBlicenciésFFCouautres:GRATUIT
+5€(CarteJournée)
Nonlicenciés
Minimes/Cadetslicenciés:7€
etautresfédérations
Juniors/Séniors/Féminines/Masters:10€
PourlesnonlicenciésFFC,leslicencesencoursdevaliditéspécifiquesàlapratiqueducyclismede
compétition dans d’autres fédérations sportives, ne seront prises que pour valeur de certificat
medical.Lecompétiteurdevrasouscrireunecarteàlajournéedisponiblesurplace(supplémentde
5€).
Pourceuxquin’ontaucunelicence,uncertificatmédicaldel’annéeencours,autorisantlapratiquedu
cyclismeencompétition,seraexigé.Ilsdevrontégalementsouscrireunecarteàlajournée.
POURLESMINEURS/ACCORDPARENTAL
Je soussigné(e) ………………………………. représentant légal de ………………………………….. autorise mon
enfantàparticiperàlacompétitiondeVTTdu1erMai2016,organiséeparCreusot CyclismeetLe
Breuil Vélo Détente au Breuil, à qui je donne également tout pouvoir pour autoriser les actes
médicauxnécessaires,encasdeblessuresurvenueàmonenfantlorsdecettemanifestation.
CoordonnéesTéléphoniquesduresponsablelégal:………………………………
Le………………………………..
Signature:
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
63 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler