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BULLETIN D`INSCRIPTION STAGE MULTISPORT USMV

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BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE MULTISPORT USMV
Du 18 au 22 avril 2016
Nom : ………………….………....……….…………………………………………..............
Prénom : ……………………………………………………………… Né le : ___ /___ / ______ Adhérent USMV Oui – Non(1)
Prénom : ……………………………………………………………… Né le : ___ /___ / ______ Adhérent USMV Oui – Non(1)
Personnes responsables (parents, tuteurs…) : ……………………………………….……………………………………………………..
Adresse mail : ___________________________________________________________________________
Adresse : …………………………………………………………….………… Ville : ………………………………………………………………….
Tél : __________________________________
Tél : __________________________________
(1) Barrez la mention inutile. Pour les enfants non adhérents à l’USMV, un certificat de moins de 3 mois est obligatoire
TARIF JOURNÉE* - REPAS ET GOUTER COMPRIS :
Viroflaysiens : 27 € - Non Viroflaysiens : 30 €
*10% de réduction à partir de 2 inscrits de la même famille le même jour.
DU LUNDI 18 AVRIL AU VENDREDI 22 AVRIL 2016
LUNDI 18
MARDI 19
MER. 20
JEUDI 21
VEN. 22
PRIX TOTAL : ___________ €
J’autorise mon fils, ma fille à effectuer le stage de printemps 2016 selon le règlement indiqué ci-joint (consultable
également sur le site http://www.usmviroflay.fr ou aux bureaux de l’USMV).
OUI
J’autorise L’USMV à utiliser les images prises de mon enfant, lors d’un stage multisport pour le guide des sports de
l’USMV, l’écho de Viroflay et éventuellement pour illustrer un article des « Nouvelles de Versailles », à des fins de
communication.
OUI
NON
Fait à ………………...……………, le ___ / ___ / ______, signature :
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