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bulletin d`adhesion - Syndicat Départemental CGT des Activités

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BULLETIN D’ADHESION
Je soussigné(e) déclare adhérer à la Fédération Nationale
des Salariés du Secteur des Activités Postales et de Télécommunications CGT
263, rue de Paris - Case 545 - 93515 Montreuil Cedex
 Mme  Melle  M.
Nom : .................................................... Prénom : ................................................
Codifications
Date de naissance : …………………………………………… Nationalité : …………………………………………
(à remplir par le Syndicat)
N° de Sécurité Sociale : / - / - - / - - / - - / - - - / - - - / - - /
Adresse (1) : ...................................................................................................................................................
Syndicat départ. : 44
……………………………………………………………………………………………………………….…………….
Code Postal : ……………………… Localité : …………………………………………………………..….………..
Section : ………………….
Téléphone personnel : ………………………. Téléphone professionnel : …………………..………………….….
Poste 
Téléphone portable : …………………………………………………………………………………………………..
E-mail personnel : ………………………………………. E-mail travail : ………………………………….….…….
Télécom 
Catégories :
RGP  Cial Gest 
DAT  Technique 
.
Entreprise : ………………………………………………………………………………………………….………………....
Direction : …………………………………………………. Lieu de travail : …………………….…………………..
Fonction........................................................................
Grade Reclassement / Reclassification : …….… Classe : …….…..
Cadres 
Retraités 
CFA/CFC/CPA 
DOM 
Niveau : ….……. Indice : …..….…...
Contractuel droit public Grade : ................... Salarié en CDI  ACC : ........ Classe : .…...... Niveau : .........
Salaire Net Mensuel : …………………………….. €
Année d’entrée aux PTT ou dans l’entreprise
:
Jour : ….…… Mois : ……..……… Année : ………...… _____________________________
COTISATION MENSUELLE :
 1 % du salaire NET
A...................................................................., le .......................................................
Signature :
___________________________
Montant de la cotisation :
Je désire le prélèvement automatique de mes cotisations : OUI  NON 
Je désire participer à un stage d’accueil :
OUI  NON 
(1) Adresse où vous désirez recevoir le Journal Fédéral servi gratuitement aux adhérents.
(2) Rayer la mention inutile.
…………………….
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous
les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je
pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différent directement avec le créancier.
N° NATIONAL D’EMETTEUR
____________________________________
160 148
NOM, PRENOM, ADRESSE DU TITULAIRE
NOM ET ADRESSE DE L’EMETTEUR
DU COMPTE A DEBITER
FEDERATION NATIONALE DES SALARIES DU
SECTEUR DES ACTIVITES POSTALES ET DE
TELECOMMUNICATIONS CGT
263, rue de Paris – Case 545 – 93515 MONTREUIL CEDEX
COMPTE A DEBITER
Etablissement
!_ ! _ ! _ ! _ !
Guichet
!_ ! _ ! _ ! _ !
Numéro de compte
NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT
Clé
TENEUR DU COMPTE
A DEBITER
!_ ! _ ! _ ! _ ! _ ! _ ! _ ! _ ! _ ! _ ! _ ! !_ ! _!
A : ____________________________, le ____ / ____ /
Merci de joindre un RIB-RIP
Signature :
Syndicat CGT des Activités Postales et de Télécommunications
1, place de la Gare de l’Etat– 44276 NANTES CEDEX 2
 02 40 35 51 21 Télécopie : 02 40 08 29 07 Messagerie cgtptt.44@orange.fr
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