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Bulletin Engagement pilote CDF 2016

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COUPE DE FRANCE DES CIRCUITS 2016
Groupe / Classe
ENGAGEMENT A L’EPREUVE DE DIJON
Samedi 26 Mars 2016
Dimanche 27 Mars 2016
N° Transpondeur
Chronelec
Attribution des N°s de Course
N/FN de 1 à 50
GT de 51 à 99
A/FA de 51 à 99
D de 1 à 30
C3/CM/CN de 1 à 50
E de 31 à 99
N°
souhaité
N°
AFFECTE
N° Passeport
Technique
La demande d’engagement doit être impérativement accompagnée des frais de participation
s’élevant à 250 €uros Clôture des inscriptions le 21 mars 2016.
Règlement de 230 €uros à l’ordre de ASAC Bourgogne Chèque N°……………………..……
Aucun engagement ne sera pris en compte sans règlement.
A adresser à :
ASAC BOURGOGNE
9 Rue des Ardennes
21000 DIJON
CONDUCTEUR
Nom - Prénom :……………………………………………………………………………Nationalité :………………………..
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………..…………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
N° téléphone : ……………………………………………………………Groupe sanguin : ………………………………
E mail : …………………………………………………………..…………………………………………………………………………….
Licence Pilote N° :……………………………Type :……………………….… Code ASA : …………………..……….
VEHICULE
Groupe :………………………….Classe :……………………………..……….Cylindrée :…………………………………
Marque : ………………………………..………Type :………………..……………Modèle :…………….…………………….
Année de construction :…………………..……
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus, et désire participer à cette épreuve. Je m’engage à en
respecter le règlement.
Fait à :
Le :
RESERVE A L’ORGANISATION
ESPECE / CHEQUE N° ………………. Bq :………………
Signature :
Visa administratif
Visa technique
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