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bulletin d`adhésion 2016

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BULLETIN D’ADHÉSION 2016 Merci de remplir l’ensemble des champs de ce bulletin pour confirmer votre adhésion à l'Association pour la Promotion de l'Enseignement de la Construction Acier et nous permettre de vous informer de nos actualités. 1ère adhésion OUI / NON
Renouvellement de l’adhésion OUI / NON
VOUS ÊTES : Cochez  Membre Individuel  30 €  Collège (avec ressources limitées*)  30 € Nom : _____________________________________  Lycée ou collège (accès complet)  150 €  Établissement d'Enseignement Supérieur  300 € Prénom : __________________________________  Association, syndicat, autre organisme  200 €  Entreprise : 1 à 10 personnes  150 € Raison sociale : _____________________________  300 € 11 à 50 personnes plus de 50 personnes  600 € Fonction : _________________________________
* Ressources limitées strictement aux besoins de l’enseignement de la technologie en collège
VOUS JOINDRE : Adresse professionnelle : ________________________________________
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______________________________ ______________________________ Code postal : _____________________________ Ville : ___________________________________ Email : __________________________________ Téléphone : ______________________________ Mobile : _________________________________ Télécopie : _______________________________ Site internet : _____________________________ Autre adresse (livraison) : ________________________________________
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VOTRE PAIEMENT (avant le 1er mai 2016) :  Par chèque à l'ordre de l'APK  Par virement sur le compte BNP PARIBAS n° 00001205909‐04 Agence LE PARVIS LA DEFENSE (01328) ‐ 3 Place de la Défense ‐ 92800 PUTEAUX RIB: 30004 01328 00001205909 04 ‐ IBAN: FR76 3000 4013 2800 0012 0590 904 ‐ BIC: BNPAFRPPPTX Souhaitez‐vous recevoir un reçu de votre cotisation ?  oui  non Fait à ________________________________ le ______________________ Signature APK – 4 rue Michael Winburn ‐ 92400 COURBEVOIE – France Contact : mcritter@construiracier.fr ‐ Tél. : +33 (0)1 46 98 20 00 – Fax : +33 (0)1 46 98 20 09 www.apkweb.org
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