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bulletin d`adhesion - Maison de quartier de Chailly

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BULLETIN D’ADHESION
Adhésion membre individuel fr. 30.—
Nom
prénom
date de naissance
………….…………………………………………………………..………………………….………………..
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………….............
NP et localité:
…………………………………………………………………………………………………………………..
E-Mail :
………………………………………………………………………………………….……………………….
Téléphone privé : ……………………………..
Natel : ……………………………………………...
Lausanne, le ……………………………….
Signature : ………………………………………...
Bulletin à renvoyer soit par mail à info@animation-chailly.ch ou à l'adresse postale ci-dessous
CCP
IBAN
12-812962-7
CH89 0900 0000 1281 2962 7
Maison de Quartier de Chailly
Av. de la Vallonnette 12, 1012 Lausanne
Animation : 021 653 28 83
Administration : 021 653 72 66
Locations : 021 653 28 47
info@animation-chailly.ch
www.animation-chailly.ch
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