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Au fil de la presse

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ACTUALITÉS
Au fil de la presse
Michel Gerson
Centre hospitalier de Colmar
michel.gerson@sfr.fr
Diverticulite aiguë non compliquée : peu de place pour les médicaments
• Mots clés : Diverticulite colique ; [Diverticulitis, Colonic]
L’Association américaine de gastroentérologie publie de nouvelles recommandations qui s’appuient sur une
revue récente de la littérature.
Pendant de nombreuses années, l’antibiothérapie a été le traitement de
routine de la diverticulite aiguë proposé par de nombreuses recommandations. Mais les auteurs de la revue
générale n’ont identifié que deux essais randomisés, l’un de faible qualité
méthodologique et l’autre disponible
seulement sous forme de résumé ; de
plus, le nombre d’évènements rapportés est faible [1]. Il n’est donc pas possible d’affirmer que l’antibiothérapie
diminue le risque de complications.
L’Association américaine de gastroentérologie (AGA) suggère donc une
utilisation sélective et non routinière
de l’antibiothérapie dans la diverticulite aiguë [2] et rejoint ainsi plusieurs
groupes d’experts européens.
La revue générale s’est aussi intéressée aux médicaments proposés dans
la prévention des récidives : ni la mésalamine, ni la rifamixine, ni les probiotiques n’ont fait la preuve d’une
efficacité préventive ; l’AGA propose
de ne pas les utiliser. L’AGA suggère
également d’éviter les AINS au vu
d’études observationnelles.
Les niveaux de preuve sont également
très bas pour les thérapeutiques non
médicamenteuses. L’AGA propose
néanmoins un régime riche en fibres.
1. Strate LL, Peery AF, Neumann I. American
Gastroenterological Association institute technical review on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology 2015 ; 149 : 1950-76.
2. Stollman N, Smalley W, Hirano I, and the AGA
Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute
guideline on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology 2015 ; 149 : 1944-9.
Que retenir pour notre pratique ?
• À la phase aiguë d’une diverticulite non compliquée, plusieurs
groupes d’experts proposent de
ne pas utiliser systématiquement
une antibiothérapie.
• Au décours de l’épisode aigu, aucun médicament n’a fait la preuve
d’une efficacité préventive.
Luminothérapie dans la dépression non saisonnière
• Mots clés : Dépression ; [Depression]
Un essai randomisé montre l’efficacité
de la luminothérapie associée ou non
à la fluoxétine dans la dépression non
saisonnière.
Cet essai a inclus 122 patients qui
ont été répartis en quatre groupes
et ont reçu pendant 8 semaines les
traitements suivants : luminothérapie
(lumière blanche de 10 000 lux, 30 minutes le matin) ; luminothérapie +
20 mg de fluoxétine par jour ; fluoxétine sans luminothérapie ; placebo.
Pour le critère de jugement principal (un score de dépression), l’effet de la luminothérapie seule ou
associée à la fluoxétine était significativement supérieur à celui du
placebo, mais il n’y avait pas de différence significative entre placebo
et fluoxétine.
Pour les pourcentages de réponse et
de rémission, seule la combinaison
était significativement supérieure
au placebo (respectivement 33 % vs.
76 % et 30 % vs. 59 %).
L’effet du traitement combiné paraît
donc net et cliniquement pertinent.
Que retenir pour notre pratique ?
• Les résultats de cet essai paraissent prometteurs pour une
association antidépresseur sérotoninergique-luminothérapie
dans la dépression non saisonnière. Reste aux prescripteurs
à s’approprier ce traitement en
pratique.
1. Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, et al. Efficacy
of of bright light treatment, fluoxetine, and
the combination in patients with nonseasonal major depressive disorder. A randomized
clinical trial. JAMA Psychiatry. doi : 10.1001/
jamapsychiatry.2015.2235.
MÉDECINE • Janvier 2016
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ACTUALITÉS
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L’étude COURAGE avec plus de recul
Mots clés : Angioplastie ; [Angioplasty]
L’essai COURAGE avait évalué l’angioplastie coronaire dans l’insuffisance coronaire stable ; une nouvelle
publication analyse la survie avec 12
ans de suivi.
En 2007 l’essai randomisé COURAGE
(Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Agressive Drug Evaluation) avait comparé, chez des patients
présentant un angor stable (pour la
grande majorité d’entre eux) ou une
ischémie silencieuse, le traitement
médical optimal seul et ce traitement
associé à une angioplastie. Il n’avait
alors été noté aucune différence significative pour la mortalité et pour les
autres critères de jugement.
Les investigateurs de COURAGE publient les données de survie pour 1211
patients suivis en moyenne près de 12
ans. La mortalité est de 25 % dans le
groupe angioplastie et de 24 % dans
le groupe traitement médical seul (HR
1,03, 0,83-1,21) [1].
La portée de ces résultats doit néanmoins être relativisée pour les raisons
suivantes : seuls 53 % des patients
de l’essai initial ont été inclus dans
l’étude de suivi et les techniques de
revascularisation ont évolué depuis le
début des années 2000.
Aussi les auteurs insistent-ils sur l’intérêt d’un nouvel essai actuellement en
cours.
1. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Effect of
PCI on long-term survival in patients with stable
ischemic heart disease. N Engl J Med 2015 ; 373 :
1937-46.
Que retenir pour notre pratique ?
• Des données observationnelles
de registre avaient suggéré un
bénéfice thérapeutique d’une
angioplastie coronaire dans
l’insuffisance coronaire stable.
Mais il n’y a pas pour l’instant
de démonstration d’un tel bénéfice.
L’erreur diagnostique, un champ de recherche
Mots clés : Erreurs médicales ; [Medical Errors]
Des travaux récents explorent le
thème de l’erreur diagnostique.
Une étude américaine a analysé 208
vignettes cliniques envoyées par des
médecins qui avaient répondu à un
questionnaire sur le thème « examen
clinique et erreur diagnostique » [1].
Ces vignettes rapportaient dans 63 %
des cas une absence d’examen physique ; dans 14 % des cas, l’examen
clinique était correct mais mal interprété et, dans 11 % des cas, le signe
pertinent n’était pas retrouvé ou
cherché.
Les conséquences en étaient dans 76 %
des cas une absence ou un retard de
diagnostic et dans 27 % des cas un diagnostic erroné avec plus d’une fois sur
deux un traitement inutile ou retardé.
Les auteurs donnent quelques exemples
de causes fréquentes d’erreurs : l’absence
d’examen de la peau, l’absence d’examen de l’aine et des orifices herniaires en
cas de douleurs abdominales, l’absence
de détection d’une masse abdominale
ou d’une grossesse, l’absence de diagnostic d’une anomalie neurologique.
Une autre étude, menée sur deux cohortes aux États-Unis, a recherché s’il y
avait concordance entre douleur de la
hanche évocatrice d’arthrose et signes
radiographiques d’arthrose de la
hanche [2]. C’est rarement le cas : seuls
16 % des patients dans une cohorte et
9 % dans l’autre présentant une telle
douleur avaient des images radiographiques d’arthrose ; 21 % et 24 % des
patients porteurs de signes radiographiques présentaient des douleurs
fréquentes. Les auteurs soulignent le
risque important de rater le diagnostic d’arthrose de la hanche pour un
médecin dont le diagnostic ne reposerait que sur les radiographies. D’où
l’importance de l’approche clinique
2. Kim C, Nevitt MC, Niu J, et al. Association
of hip pain with radiographic evidence of hip
osteoarthritis : diagnostic test study. BMJ 2015 ;
351 : h5983.
L’Institute of Medicine (IOM) des ÉtatsUnis a publié un rapport sur l’erreur diagnostique [3]. L’IOM note la fréquence
de l’erreur diagnostique et souligne le
rôle d’une mauvaise communication
médecin-patient et de la formation insuffisante des cliniciens sur les notions
de performance diagnostique dans la
survenue de ces erreurs. L’IOM propose
de renforcer la place de la thématique
• Les défaillances de l’examen clinique, la place trop importante
accordée aux examens complémentaires et une mauvaise
communication avec le patient
figurent parmi les causes de l’erreur diagnostique. La formation
et la recherche dans ce domaine
devraient être développées.
de l’erreur diagnostique dans la formation et la recherche.
1. Verghese A, Charlton B, Kassirer JP, et al. Inadequacies of physical examination as a cause of
medical errors and adverse events - a collection
of vignettes. Am J Med 2015 ; 128 : 1322-4.
3. Improving diagnosis in health care. National
Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. http://www.nap.edu/catalog/21794/improving -diagnosis-in-health-care.
Que retenir pour notre pratique ?
Anomalies du tube neural et supplémentation en acide folique
Mots clés : anomalies du tube neural ; [Neural Tube Defects]
Une étude épidémiologique a analysé
l’évolution de la prévalence des anomalies du tube neural en Europe au fil
des années.
8
Cette étude a utilisé 28 registres
EUROCAT (European Surveillance of
Congenital Anomalies) couvrant environ 12,5 millions de naissances dans
19 pays entre 1991 et 2011 [1]. À partir
de 1991, des recommandations de supplémentation en acide folique avaient
été diffusées à la suite des résultats
MÉDECINE • Janvier 2016
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ACTUALITÉS
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d’un essai randomisé montrant que la
prise d’acide folique avant la conception était associée à une réduction de
72 % des anomalies du tube neural.
Les données analysées concernent 11 353
cas d’anomalies du tube neural (non liées
à des anomalies chromosomiques) dont
4 162 cas d’anencéphalie et 5 776 cas de
spina bifida. La prévalence des anomalies
du tube neural n’a pas diminué entre
1991 et 2011. Il en est de même pour
l’anencéphalie et le spina bifida.
Les recommandations de supplémentation sont peu suivies : des études ont
montré qu’environ 15 % des femmes en
France et 30 % en Angleterre ont pris de
l’acide folique avant leur grossesse [2,3].
Les États-Unis, suivis par de nombreux
autres pays, ont décidé en 1998 de
mettre en place un enrichissement systé-
matique des céréales en acide folique ; il
n’en est pas de même en Europe.
L’éditorial qui accompagne cette
étude propose d’envisager une telle
supplémentation en Europe [4].
1. Khoshnood B, Loane M, de Walle H, et al.
Long term trends in the prevalence of neural
tube defects in Europe : population based study.
BMJ 2015 ; 351 : h5949.
2. Tort J, Lelong N, Prunet C, Khoshnood B,
Blondel B. Maternal and health care determinants of preconceptional use of folic acid
supplementation in France: results from the
2010 National Perinatal Survey. BJOG 2013 ;
120 : 1661-7.
3. Bestwick JP, Huttly WJ, Morris JK, Wald NJ.
Prevention of neural tube defects: a crosssectional study of the uptake of folic acid
supplementation in nearly half a million
women. PLoS One 2014 ; 9 : e89354
4. Mills JL, Dimopoulos A. Folic acid fortification
for Europe? Europe should consider mandatory
fortification; the current strategies are not solving the problem. BMJ 2015 ; 351 : h6198. doi :
10.1136/bmj.h6198.
Que retenir pour notre pratique ?
• La prévalence des anomalies du
tube neural en Europe n’a pas
diminué malgré les recommandations de supplémentation en
acide folique avant la grossesse.
Il paraît donc souhaitable d’envisager, comme aux États-Unis,
un enrichissement de l’alimentation. En attendant, il revient
aux médecins de convaincre leurs
patientes de l’intérêt d’une supplémentation.
Déficit cognitif léger : quels traitements ?
Mots clés : Déficit cognitif léger ; [Mild Cognitive Impairment]
Une méta-analyse a évalué les traitements du déficit cognitif léger.
Les auteurs ont inclus dans leur métaanalyse [1] 13 essais randomisés :
– Quatre essais ont évalué l’effet
d’inhibiteurs de la cholinestérase ;
il n’a été noté aucune différence significative en faveur du traitement.
– Quatre essais ont évalué l’effet de
suppléments diététiques ou vitaminiques ; il n’a été noté aucune différence significative en faveur du
traitement.
– Cinq essais ont évalué l’effet de
méthodes
comportementales
avec, notamment, entrainement
cognitif et programmes d’exercice.
La différence en faveur du traitement est modeste et de portée
clinique incertaine : avec le MMS,
la différence moyenne est de 1,01
(0,25-1,77).
Que retenir pour notre pratique ?
• Les traitements médicamenteux
dont les inhibiteurs de la cholinestérase n’ont démontré aucune
efficacité. Les méthodes comportementales ont une efficacité
modeste qui reste à confirmer.
1. Fitzpatrick-Lewis D, Warren R, Usman M,
et al. Treatment for mild cognitive impairment : a systematic review and meta-analysis.
CMAJ 0pen 2015. 3 : E 419-27. doi : 10.9778/
cmajo.20150057
Nouveaux antidiabétiques et morbimortalité cardiovasculaire : enfin une bonne nouvelle !
Mots clés : Hypoglycémiants ; [Hypoglycemic agents]
L’essai EMPA-REG OUTCOME a montré
une diminution de la morbimortalité
cardiovasculaire chez les patients traités par empaglifozine.
Depuis 2008, la FDA exige des nouveaux antidiabétiques qu’ils fassent
la preuve de leur « innocuité cardiovasculaire ». C’est ainsi que les essais
concernant les gliptines n’ont pas
montré de surrisque cardiovasculaire
(en dehors d’un risque accru d’insuffisance cardiaque avec la saxagliptine)
mais ils n’ont pas montré non plus de
bénéfice cardiovasculaire.
C’est dans ce contexte que l’essai randomisé EMPA-REG OUTCOME a été
mené avec l’empaglifozine [1]. L’empaglifozine (Jardiance® non commercialisé en France fin 2015) appartient
à la classe des inhibiteurs du transporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2).
Cet essai, mené dans 42 pays, a inclus
7 020 patients diabétiques de type 2
qui ont reçu 10 ou 25 mg d’empaglifozine ou un placebo pour une durée
médiane de 3,1 ans. Ces patients présentaient pour 99 % d’entre eux une
atteinte cardiovasculaire [2]. Le critère
de jugement principal était un indice
composite regroupant les décès d’origine cardiovasculaire, les infarctus
et les AVC non mortels. La survenue
de l’un de ces évènements a été de
10,5 % chez les patients traités par
empaglifozine vs. 12,1 % sous placebo,
soit une réduction de 14 % (HR 0,86,
0,74-0,99, p = 0,04).
Il n’a pas été noté de différence significative ni pour les infarctus ni pour les
AVC. Mais la différence était significative en faveur de l’empaglifozine pour
les décès cardiovasculaires (3,7 % vs.
MÉDECINE • Janvier 2016
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5,9 % ; risque réduit de 38 %), les
hospitalisations pour insuffisance cardiaque (2,7 % vs. 4,1 % ; risque réduit
de 35 %), et les décès de toute cause
(5,7 % vs. 8,3 % ; risque réduit de
32 %).
Ces résultats posent plusieurs questions :
– Quel est le mécanisme de l’effet
observé ? Les commentateurs
s’accordent pour considérer qu’il
n’est pas lié à la baisse modeste de
l’hémoglobine glyquée (environ
0,4 %) et de la pression artérielle
systolique (environ 4 mmHg) sous
empaglifozine, d’autant que l’effet
apparaît dès le début du traitement [3-5]. Le mécanisme en cause
paraît multifactoriel, faisant sans
doute intervenir l’effet diurétique
de ce médicament.
– S’agit-il d’un effet de classe ou
propre à l’empaglifozine ? Les essais
en cours apporteront des réponses.
– Ces résultats peuvent-ils être extrapolés aux patients à risque cardiovasculaire moindre ?
Enfin l’évaluation du rapport bénéfice/risque de ce médicament doit
prendre en compte l’ensemble des
effets indésirables observés. Ainsi la
FDA attire-t-elle à nouveau l’attention sur les risques d’acido-cétose et
d’infection urinaire [6] liés à la classe
des inhibiteurs du SGLT2.
1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373 :
2117-28.
2. Zinman B, Inzucchi SE, Lachin JM, et al.
Rationale, design, and baseline characteristics of
a randomized, placebo-controlled cardiovascular
outcome trial of empaglifozin (EMPA-REG OUTCOMETM). Cardiovasc Diabetol 2014 ; 13 : 102.
3. Ingelfinger JR, Rosen CJ. Cardiovascular risk
and Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibition
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373 :
2178-9.
4. Muskiet MHA, van Raalte DH, van Bommel E, Smits MM, Tonneijck L. Understanding
EMPA-REG OUTCOME. The Lancet Diabetes &
Endocrinology 2015 ; 3 : 928-9.
5. Sanjay Kalra. One small step for empagliflozin, one giant leap for diabetology. Diabetes
Therapy 2015 ; 6 : 405-9.
6. FDA revises labels of SGLT2 inhibitors for diabetes to include warnings about too much acid
in the blood and serious urinary tract infections.
4/12/2015. www.fda.gov
Que retenir pour notre pratique ?
• L’effet favorable de l’empaglifozine sur la mortalité cardiovasculaire et totale de patients
diabétiques de type 2 à haut
risque cardiovasculaire mérite
attention et pose de nombreuses
questions. Ce sera un élément à
prendre en compte pour déterminer la place de ce médicament
dans la stratégie thérapeutique.
Antibiothérapie en ville : la consommation et la résistance restent élevées
Mots clés : Antibactériens ; [Antibacterials Agents]
L’ANSM et l’INVS font à nouveau le
point sur l’antibiothérapie en France.
En 2014, la consommation des antibiotiques en ville est supérieure de 7 %
à celle observée en 2004 et reste très
supérieure à la moyenne européenne
[1]. La France se situait en 2013 au
deuxième rang des pays les plus forts
consommateurs d’antibiotiques derrière la Grèce. La progression de la
consommation de l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique (+ 39 % de
2004 à 2014) est jugée préoccupante,
cette association faisant partie des
antibiotiques particulièrement générateurs de résistances. La résistance
aux antibiotiques du pneumocoque
est en diminution quasi-constante
depuis plus de 10 ans, mais en 2014
la France se situe parmi les pays où
les résistances à la pénicilline et aux
macrolides restent élevées (respectivement 22 % et 23 %).
10
Le rapport d’un groupe de travail
propose de renforcer la politique de
bon usage des antibiotiques dans l’ensemble des pratiques médicales, avec
notamment la création de Centres
Régionaux de Conseil en Antibiothérapie, l’envoi par la CNAMTS chaque
année à tous les prescripteurs de ville
d’un profil détaillé de leurs prescriptions d’antibiotiques, la mise à disposition des médecins de recommandations nationales régulièrement
actualisées, la limitation de la durée
de la prescription initiale d’un traitement antibiotique à 7 jours maximum
et la mise à disposition des prescripteurs d’outils d’information et de
communication adaptés à leurs patients suspects d’infection [2].
Ce rapport analyse les campagnes de
communication de la CNAMTS dont
l’effet a été souvent éphémère et
limité.
1. InVS et ANSM. Consommation d’antibiotiques
et résistance aux antibiotiques en France : nécessité d’une mobilisation déterminée et durable.
Bilan des données de surveillance, 17 novembre
2015. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ;
2015. 16 p. www.invs.sante.fr
2. Carlet J, Le Coz P. Tous ensemble, sauvons les
antibiotiques. Propositions du groupe de travail
spécial pour la préservation des antibiotiques.
Paris : Ministère chargé de la santé ; 2015 ;150p.
www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_antibiotiques.pdf
Que retenir pour notre pratique ?
• La prescription d’antibiotiques
reste excessive en France ; des
outils favorisant le bon usage
sont bienvenus pour peu qu’ils
soient pertinents et adaptés à la
pratique.
MÉDECINE • Janvier 2016
Copyright © 2016 JLE. Téléchargé par un robot venant de 66.249.69.117 le 24/03/2016.
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