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Union des Chirurgiens-Dentistes Retraités
Mise à jour du fichier national
ADHESION
Merci d’envoyer ce document au Secrétariat Général U.C.D.R
:
Yves ROUSSEL Le Bois Colin, rue de la Chézine 44880 SAUTRON
Région :
Cette fiche étant destinée au Secrétariat général pour la mise à jour du fichier national doit être rédigée avec beaucoup
d’attention. Elle sera utilisée pour l’émission des étiquettes-adresses. Merci !
TITRE : M.
Dr
Mme
M. et Mme
Dr et Mme
Dr et M.
Drs
(Entourer le titre à utiliser)
NOM
: ................................................................................................................................
PRÉNOM : .....................................................................
PRÉNOM du conjoint :....................................................................
TYPE D’ADHESION
(Merci de cocher la case utile)
:
ADHESION UNIQUE : Homme Chirurgien-dentiste .............................. 
Dame Chirurgien-dentiste ............................. 
Veuf ou veuve non Chirurgien-dentiste.......... 
ADHESION COUPLE : Deux adhérents Chirurgiens-dentistes.................. 
Deux adhérents dont un Chirurgien-dentiste…… 

ADRESSE : ........................................................................................................................
CODE POSTAL : .....................
VILLE : ..................................................................
Renseignements complémentaires
N° de Téléphone : ....................................... e-mail :..............................@.............................
Année de naissance de l’adhérent : ............. Année de naissance de l’adhérente : ………..
Année de diplôme de l’adhérent: ............. Année de diplôme de l’adhérente : ................
(confidentiel) : Cotisation réduite OUI NON (Adhérent en situation très difficile)
DATE :
SIGNATURE :
Pour 2016
Cotisation Statutaire (CD retraité et tous allocataires inscrits à la CARCDSF) : … 65 €
Cotisation Couple : (deux praticiens retraités) : ……………………………………84 €
Cotisation Membres associés : (CD en exercice et sympathisants) : ………........... 65 €
Cotisation réduite : (Membres statutaires à très bas revenus) : …………………… 42 €
Les chèques doivent être libellés au nom de l’UCDR et adressés 54 rue Ampère 75
si vous vous inscrivez directement au siège national
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