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autorisation parentale

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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur,*
………………………………………………………………………………………………………………
(nom, prénom)*
Père, Mère, Tuteur légal de l’enfant**,
…………………………………………..…………………………………………………………………
(nom, prénom)**
Date de naissance de l’enfant |____| / |____| / |____|
Nom - Prénom : ..........................................................................................................................................
Adresse :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
CP
974|____|
Ville : .......................................................................
Gsm :
06 9|__| |__________________|
Tél : 02 62 |__________________|
 Autorise mon enfant à participer à la manifestation organisée par la Ligue contre le Cancer
sous le nom de l’APELCA:
Relais pour la vie 2016
du Samedi 09 Avril au Dimanche 10 Avril 2016
(de 14h à 14h)
Sur le Champ de foire de Bras Panon
Selon la date et horaire choisis :
 Samedi 09 avril 2016
De |____| h |____| à |____| h |____|
 Dimanche 10 avril 2016
De |____| h |____| à |____| h |____|
 Autorise les organisateurs à prendre, si besoin est, toute mesure d’urgence (intervention
d’un médecin, hospitalisation,…)
 Autorise, le cas échéant, mon enfant, dans le cadre de cette activité, à être filmé et/ou
photographié
Fait le |____| / |____| / 2016
A ................................................................
Signature :
Association de Parents d’Elèves Lycée-Collèges-écoles Autonome de la Réunion
Siège : 46 rue A. Brunet S.I.D.R. Les Bambous BP 55 St-Benoît Tél : 0262 50 20 97 Portable : 0692 33 58 20
Email : apelcalareunion@gmail.com
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