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activite pass`sport printemps du 11 au 15 avril 2016

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ACTIVITE PASS'SPORT PRINTEMPS
DU 11 AU 15 AVRIL 2016
Nom de l'enfant : ….........................................Prénom de l'enfant : ….............................Date de naissance : …../...../.....
TRANCHES D'AGES
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7 – 9 ANS né(e) en 2009 / 2008 / 2007
□
□
10 – 12 ANS né(e) en 2006 / 2005 / 2004
Séjour du 11 au 13 avril pour les 13 – 16 ANS né(e) en 2003 / 2002 / 2001 / 2000
Observations : (allergies, traitement médical, etc…) : ……………………………………………………………………………………………
Autorisation parentale et médicale
Nom : …………………………………… Adresse : ……………………………………………………………
Code postal : ………………… Ville : ………………………… N° téléphone : ……………………………
Personne à prévenir en cas d'urgence
Nom.................................. Prénom..................................
N° téléphone : ……………………………………………… Courriel : ………………………………………
Je soussigné(e), M, Mme : …………………………………………………………………………
Père, mère, tuteur de : …………………………………………………………………………………
- M'engage à faire respecter par mon enfant les instructions du personnel d'encadrement et les horaires des activités.
- Autorise les animateurs à prendre toutes les mesures nécessaires pour assister ou faire soigner mon enfant en cas
d'accident ou de symptômes nécessitant des soins immédiats.
- Si mon enfant ne respecte pas les règles, la Ville de Romans se réserve la possibilité de l'exclure, après entretien.
- Atteste sur l’honneur que ma compagnie d’assurance couvre l’ensemble des activités auxquelles mon enfant s’est inscrit
ainsi que les frais de rapatriement.
- Atteste que mon enfant ne présente pas de contre-indication à la pratique du sport et dégage toute responsabilité de
l’organisateur sur son état de santé.
- Autorise l'utilisation des photographies de l’enfant réalisées par le photographe de la Ville de Romans. (Utilisation dans
Romans Magazine et/ou les supports de communication de la Ville en lien direct avec les Pass’sport.)
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□
- Autorise mon enfant à rentrer seul après 16h30 : oui
non
Nous conseillons aux parents d'effectuer une visite médicale pour la pratique des activités sportives
ATTENTION : Toute plage réservée est due, à l'exception des absences justifiées par un certificat médical à
fournir avant la fin du mois en cours. Modifications sans frais jusqu'au 06 avril 2016.
Possibilité d'effectuer vos démarches via l'espace famille : http://www.ville-romans.com, démarches en ligne, Espace
Famille.
À Romans, le …../...../.....
Signature :
A COMPLETER ET A RETOURNER
à Direction Satisfaction Usagers
Mairie [+]
Rue du Capitaine Bozambo
CS 41012
26102 ROMANS-SUR-ISERE CEDEX
Le fichier des enfants fréquentant l'ensemble des activités de la Ville de Romans est informatisé, les informations font l'objet d'une
déclaration à la CNIL. Conformément à l'article 27 de la loi du 06 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès
des services pour toutes informations vous concernant.
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