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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Année de naissance : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe :
Handisport :
Masculin
❏
Féminin
❏
Fauteuil
❏
Sans Fauteuil
❏
Club ou entreprise : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence FFA 2016 : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perf sur 10 km : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(justifiant un dossard élite)
Adresse : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C.P. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(écrire en majuscule)
Course choisie :
❏ 900 m (gratuit) ❏ 2 km (1€)
❏ 5 km (4€)*
❏ 5 km et 10 km (9€)*
❏ 10 km (8€)*
*Majoration de 2€ à partir du 1/05/2016
Je soussigné(e), ainsi que mes ayant droits, accepte le règlement de cette épreuve. J’autorise les
organisateurs à utiliser les photos, films ou tout autre enregistrement de cet évènement et sur
lequel je figurerai, notamment les résultats. Par notre intermédiaire, vous pourrez recevoir des
propositions de partenaires ou autres organisateurs.
Conformément aux dispositions de la Loi “ Informatique et Liberté ” n° 78-17 du 11 janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si
vous le souhaitez, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant votre nom, prénom et adresse.
Idem pour la non publication de vos résultats sur notre site et celui de la FFA (mail : cil@athle.fr)
www.monpiecesauto.fr
ATTENTION
Signature obligatoire
(Ou du représentant légal pour les mineurs)
Je soussigné père, mère ou représentant légal autorise mon enfant à participer aux Boucles de Gayant 2016
Je m’engage à prendre connaissance du règlement de l’épreuve sur votre site www.boucles-de-gayant.fr
Document OBLIGATOIRE :
❏
❏
❏
❏
J e joins une copie de ma licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou un Pass’
Running, délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation, ou de ma licence
compétition délivrée par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, également valable le jour de la course
Je joins une copie de ma licence sportive, en cours de validité à la date de la manifestation, délivrée
par une Fédération uniquement agréée sur laquelle doit apparaitre non-contre indication à la pratique
de l’Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition
Je joins une copie de ma licence délivrée par l’UNSS ou l’UGSEL, en cours de validité à la date de la
manifestation, si je suis engagé par un établissement scolaire ou une association sportive scolaire
Je joins mon certificat médical de non-contre indication à la pratique de l’Athlétisme en compétition ou
de la Course à pied en compétition, datant de moins de un an à la date de la compétition, ou sa copie.
CERTIFICAT MÉDICAL PRÉALABLE A LA PRATIQUE DU SPORT
(obligatoire uniquement pour les non licenciés)
Je soussigné(e), Docteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
certifie avoir examiné
Mme, Melle, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
âgé(e) .............. de ans, et n’avoir constaté, à la date de ce jour, de signe clinique
apparent contre-indiquant la pratique de la course à pied en compétition.
Fait à ......................................., le ........................
Cachet du Médecin
et signature :
FG Automobiles
Douai Arras Cambrai Béthune Lens
52 ROUTE NATIONALE, LE RAQUET
LAMBRES-LEZ-DOUAI
Extrait du règlement des « Boucles de Gayant 2016 »
*Règlement complet sur www.boucles-de-gayant.fr
Modalités d’inscription :
Les épreuves sont ouvertes à tous concurrents licenciés ou non*.
Assurances :
- Responsabilité civile : Les organisateurs sont
couverts auprès de la société « Swiss Life Assurances »,
contrat n°9494927.
- Responsabilité accident : Les licenciés bénéficient des garanties liées à
leur licence ; il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement
car les coureurs participeront à l’épreuve sous leur propre responsabilité.
Accueil/Départs/Arrivées : Place du Barlet
Horaires et catégories :
14h30 : 2 km à partir de poussins (2006 et avant)
14h50 : 5 km à partir de minimes (2002 et avant)
15h30 : 900 m Enfants nés entre 2007 et 2011
16h00 : 10 km à partir de cadets (2000 et avant)
Les organisateurs déclinent toutes responsabilités en cas de vols lors de la
manifestation.
Droits d’inscription :
900 m : gratuit - 2 km : 1€* - 5 km : 4€* - 10 km : 8€* - 5 km et 10 km : 9€*
*Majoration de 2€ après le 1/05/2016.
Dossards (prévoir épingles) : Ils sont à retirer de préférence la veille
de la course de 14h à 18h ou le jour de la course, à partir de 10h, sous
chapiteau, sur présentation de la carte d’identité.
Parcours : Circuit plat au coeur de la ville avec passage dans le Parc Bertin.
Voir plans sur www.boucles-de-gayant.fr.
Résultats : Ils seront affichés 15 minutes après chaque course après
validation du juge arbitre de la F.F.A.
Vestiaires et douches : Des consignes seront situées sur le site de la
place du Barlet. Des vestiaires et douches (maillot de bain obligatoire)
seront à la disposition des participants à la piscine des Glacis (rue d’Arleux)
située à 300m du site départs/arrivées. Les organisateurs déclinent toutes
responsabilités en cas de perte ou de vol d’objets laissés aux vestiaires et
consignes.
Challenges et concours 
: Clubs FFA, Scolaires, Inter entreprises,
Déguisements.
Récompenses (cumulables) :
Courez déguisés : un prix spécial sera attribué aux trois plus beaux
déguisements (coureurs franchissant la ligne d’arrivée).
900 m : chaque participant se verra remettre une récompense.
2 km : une récompense sera remise aux premières filles ainsi qu’aux premiers
garçons de chaque catégorie nés entre 1999 et 2006.
5 km et 10 km : voir dotations en lots et grilles de récompenses dans l’article
19 du règlement ou sur : www.boucles-de-gayant.fr
Les primes d’arrivée seront payées par chèque à 90 jours de la date de la
course, sous réserve des résultats officiels des examens en cas de contrôle
anti-dopage.
Images et données informatiques : Tout coureur inscrit accepte que
son adresse soit enregistrée dans un fichier informatique. Les organisateurs
se réservent le droit d’utiliser ce fichier (Cnil). Les participants accordent aux
organisateurs la libre utilisation des photos, vidéos, images internet et tous
renseignements relatifs aux Boucles de Gayant.
Sécurité médicale : couverture par ADENORD et la protection civile.
Hôtel Restaurant
CAMPANILE - Douai
TARIF SPECIAL
« Boucles de Gayant »
59553 CUINCY
Tél. 03.27.96.97.00
douai.cuincy@campanile.fr
Bulletin à renvoyer à :
Office Municipal des Sports
« Les Boucles de Gayant »
C.S. 80836 - Mairie de Douai
59508 DOUAI CEDEX
Les chèques sont à libeller
à l’ordre de : OMS Douai
www.dlm.fr
- à envoyer ou à déposer
avant le 3 mai 2016 - 20 h
(du lundi au vendredi
de 8 h à 12 h et de 13 h 30 à 17 h)
- Inscription en ligne sur
www.njuko.net/bouclesdegayant2016
(paiement sécurisé)
Renseignements :
Service des sports
au 03 27 93 58 97
boucles-de-gayant.fr
e-mail : sports@ville-douai.fr
Inscrivez-vous en ligne et recevez
instantanément votre performance par SMS
www.lolli-voyages.com
DOUAI : 03.27.98.01.81
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