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bulletin d`adhesion de l`entreprise

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BULLETIN D’ADHESION DE L’ENTREPRISE
Régime Frais de Santé
Des salariés agricoles non cadres de l’Hérault
Vous devez adresser votre dossier complet à :
Eovi Mcd mutuelle – Service Contrats collectifs – 5 rue Belle Image – BP 1026 – 26028 VALENCE cedex
Pour faciliter l’enregistrement de votre adhésion, nous vous remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous.
INFORMATIONS ENTREPRISE
RAISON SOCIALE
Nom de l’entreprise :
________________________________________________________________________________________
Adresse du siège social :
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Adresse de correspondance (si différent du siège social) : _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Forme juridique : ________________________________________________________________________________________________
N° de SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
IDENTITE DU DIRIGEANT DE L’ENTREPRISE
Nom (en lettres capitales)
___________________________
Prénom (en lettres capitales) _______________________________
Fonction : ______________________________________________________________________________________________
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : __________________________ @ ___________________
REGIME OBLIGATOIRE SOUSCRIT PAR L’ENTREPRISE
Je soussigné, Mme / M. _____________________________________________, agissant en qualité de _____________________, ayant pouvoir d’engager
l’entreprise, certifie l’exactitude des renseignements et atteste par le présent bulletin souscrire au régime conventionnel qui ouvre la possibilité aux salariés de souscrire au
régime optionnel.
Date d’entrée de l’entreprise dans le régime : _ _ / _ _ / _ _ _ _
PERSONNEL CONCERNE PAR LE REGIME FRAIS DE SANTE
REGIME DE BASE
Parts employeur + salarié
Soit une cotisation mensuelle de :
1,13% PMSS
36.36 euros
EFFECTIF : _________________________________
PMSS 2016 =3218€
REGIME DE BASE + OPTION
Parts employeur + salarié
Part salarié facultative
1,13% PMSS
0,13% PMSS
Soit une cotisation totale mensuelle de :
40.55 euros
EFFECTIF : _________________________________
LISTE DU PERSONNEL AFFILIE (joindre un tableau si plus de 12 salariés)
Nom
Prénom
Date de
naissance
N° Régime obligatoire
(MSA…)
Régime conventionnel
de base
Régime de base +
option
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Participation patronale
Conformément à la loi de la généralisation de la complémentaire santé, l’employeur prend en charge 50% de la cotisation du régime conventionnel de base Frais de santé.
Formalités
La présente demande d’adhésion doit être retournée auprès de Eovi Mcd mutuelle – Service Contrats collectifs – 5 rue Belle Image – BP 1026 – 26028 VALENCE cedex.
Les salariés recevront à leur domicile les bulletins d’affiliation pour la couverture facultative de leurs ayants droit (conjoint, enfants).
Fait à ____________________________________________
Cachet de l’entreprise
Eovi Mcd mutuelle met en œuvre un traitement de données à caractère personnel dont elle est responsable, afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet effet.
Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Vous disposez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition
pour motifs légitimes concernant ces données, que vous pouvez exercer par courrier, accompagné d’une copie d’un titre d’identité, auprès de la Mutuelle à l’adresse de son siège social.
Je m’oppose à recevoir vos offres commerciales par voie postale
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. N° Siren 317 442 176
MA-0116-BAEBASEOPT-FDSEA34
Signature du représentant légal de l’Entreprise
Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
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