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2016_Inscription_Stage PAQUES

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Inscription
Stage JEUNES Pâques 2016
PRINCIPE
Un stage est organisé, à Chelles, pendant les vacances scolaires de Pâques.
Encadré par Charles il se déroulera de 09h30 à 17h00 les lundi 25, mardi 26 et
mercredi 27 avril 2016. Ce stage est gratuit et ouvert aux enfants et ados du
club de Chelles.
ATTENTION : Les participants devront se munir d’un panier repas que nous
prendrons sur place. Le club ne fournit pas les repas pour ce stage.
AUTORISATION ET INSCRIPTION
Je, soussigné ______________________________________, en tant que Père
– Mère – Tuteur légal (entourer), autorise à participer à ce stage (nom –
prénom):
• ___________________________________
• ___________________________________
• ___________________________________
J’inscris le ou les enfants ci)-dessus pour le ou les jours suivants (cocher) :
¨ Lundi 25 avril 2016
¨ Mardi 26 avril 2016
¨ Mercredi 27 avril 2016
Je donne délégation à l’encadrement pour prendre en mon nom, et si je n’ai pas
pu être joint(e) au numéro donné ci-après, toute décision concernant un acte
médical urgent, vital et nécessaire concernant le ou les enfants ci-dessus. Aucun
enfant ne pourra être accepté sans cette autorisation mentionnant un numéro de
téléphone lisible.
Téléphone où me joindre en cas d’urgence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Fait à ____________ le __ / __ / __,
(signature)
Coupon à rendre aux membres du comité directeur ou professeurs
avant le 16 avril 2016
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