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bulletin - Notre Picardie

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Club
Action
Picardie
Date :
/
Bulletin
d’adhésion 2015
/
Nom :
Prénom :
Adresse :
Courriel :
Cotisation :
5 euros (membre)
10 euros (membre actif)
…………. euros (supérieur à 10 euros - membre bienfaiteur)
Mode de règlement :
Chèque
Espèces
(à l’ordre de Club Action Picardie)
A retourner à : Club Action Picardie
54 rue de la République
80 000 Amiens
Signature :
Date :
/
/
Nom :
Prénom :
Adresse :
Membre n°
(à remplir par l’Association)
Club
Action
Picardie
Carte d’adhérent 2015
Auteur
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