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Bulletin d`inscription

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DECLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné,
. déclare :
être apte à s'immerger et à nager au moins 25m ( si moins de 16 ans)
être apte à plonger et à nager au moins 50 m (si plus de 16 ans)
ne pas présenter de contre indication médicale à la pratique de la voile.
Association loi 1901
11 Rue Verdi
13960 Sausset Les Pins
voilier.teiki@gmail.com
www.voilier-teiki.fr
Joindre une autorisation parentale pour les mineurs.
Je prendrai connaissance du règlement intérieur affiché dans le bateau.
Je m’engage à me conformer aux consignes de sécurité données par le chef
de bord.
MONTANT
BULLETIN D'INSCRIPTION
Cotisation association : 10 €
Licence FFV « passeport voile » : 10,7 €
Nom :
Prénom :
Date de naissance:
Sexe : M
Adresse:
F
Montant du stage :
€
Paiement acompte de réservation (30%) :
€
Solde : (à régler une semaine avant le départ) :
€
Code postal:
Ville :
Montants à régler par chèque ou virement à l’ordre de Lou voilier Teiki :
Tel fixe:
Portable :
Adresser l’ensemble des documents à l'association.
ASSURANCES
E-mail:
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Les stagiaires sont assurés en responsabilité civile par l'école de voile.
J'atteste avoir reçu une information précisant le montant des garanties d'assurance associées à la licence FFV et avoir été informé des possibilités de garanties complémentaires pour des capitaux invalidité et décès.
Je souscris à l'une des formules de garanties complémentaires ( voir site
FFV).
Je ne souscris pas.
Nom :
Tel :
STAGE
Fait à
Nom du Stage : TEIKI
Date du stage,
du
au
Signature précédée de la mention « lu et approuvé :
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