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BULLETIN D`INSCRIPTION Activité d`étude Niveau 2

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Activité d'étude Niveau 2 du 16 octobre 2016
Merci d'écrire toutes vos coordonnées en lettres majuscules
NOM : ..................................................... PRÉNOM : ……………..............................................................
NOM DE JEUNE FILLE : …………………………………………… ..............................................................
ADRESSE : ………………………………………….......................................................................................
..........................................................................VILLE.................................................................................
CODE POSTAL...........................................................................................................................................
TÉLÉPHONE: ..................................................TÉLÉPHONE MOBILE : ……………………………..…….
E MAIL :……...............................................................................................................................................
RÉGION : …………........................................ CENTRE GÉNÉRAL : ........................................................
CENTRE : ...................................................... CHAPITRE : ......................................................................
GROUPE : ……….......................................................................................................................................
□ Femme
LANGUE :
□ Homme
□ Français
□ Chinois
□ Japonais
À retourner AU PLUS TARD le 31 juillet 2016 (cachet de la poste faisant foi)
par courrier à :
Consistoire Soka
B.P. 4 - 92332 SCEAUX CEDEX
Vous recevrez une confirmation de votre inscription à votre adresse.
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